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中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)

  中国成人高血压患病率为25.2%,测算人数为2.7亿。其中,1%~2%的高血压患者发生高血压急症。高血压急症临床表现多样,为统一高血压急症的定义、诊断和治疗标准,规范临床诊治,改善患者预后及生活质量,中国医师协会急诊医师分会、中国高血压联盟决定启动《中国急诊高血压诊疗专家共识》的修订工作。共识旨在帮助从事急诊医疗工作的医师对这类急症患者做出适当的评估与治疗,对高血压急症建立合理的综合处理模式以及制定不同受损器官的降压策略。


  急诊高血压主要涵盖以下2个概念:高血压急症(hypertensive emergencies)、高血压亚急症(hypertensive urgencies)。


1.发病机制

  各种高血压急症的发病机制不尽相同,某些机制尚未完全阐明,但均与一些共同机制有关。


2.临床表现

  高血压急症的临床表现因临床类型不同而异,但共同的临床特征是短时间内血压急剧升高,同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现。


3.高血压急症危险程度评估

  可根据以下三个方面指标评估高血压急症危险程度:(1) 影响短期预后的脏器受损的表现:肺水肿、胸痛、抽搐及神经系统功能障碍等;(2) 基础血压值:通过了了解基础血压可以反映血压急性升高的程度,以评估对脏器损害存在的风险;(3)急性血压升高的速度和持续时间:血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小,反之则较为严重。


4.急诊高血压的治疗原则

  急诊高血压治疗的原则是以迅速评估患者病情,区分高血压急症和高血压亚急症,根据病情评估进行针对性治疗,具体工作流程见图1。


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图1 急诊高血压处理流程


5.高血压急症的治疗原则


  ①基本原则

  在遇到血压显著升高的患者时,首先并不是盲目给予降压处理,而是要通过病史采集、体格检查以及必要的实验室检查对患者进行评估,查找引起患者血压急性升高的临床情况和诱因,评估患者是否有靶器官损害、损害的部位以及程度。


  ②血压控制节奏和降压目标

  高血压急症的血压控制并非越快越好,也并非越低越好,需要对患者充分评估的基础上,制定个体化的治疗方案,有节奏有目标的降低血压,针对不同合并症,需要细化并个体化治疗。


  ③静脉降压药物选用原则

  对于多数高血压急症,通常需持续静脉使用降压药物,遵循个体化以及依据目标调整降压的原则,有计划、分步骤地快速平稳降低血压以保护靶器官是选择静脉制剂的根本原则。高血压急症治疗初期不宜使用强力的利尿降压药,除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度,因为多数高血压急症时交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统(RASS)过度激活,外周血管阻力明显升高,患者体内循环血容量减少,强力利尿是危险的。


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表1 常用静脉降压药物


6.高血压亚急症的治疗原则

  没有证据表明高血压亚急症紧急降压治疗可改善预后,甚至血压的突然下降会导致脑、心脏和肾脏的缺血,并影响预后。休息可以使血压下降,因此在初始(起始数小时内)应以动态监测为主,应在休息并观察的前提下,给予口服降压药治疗。


7.高血压急症相关疾病的治疗


  ①急性主动脉夹层

  72.1%的主动脉夹层患者合并有高血压病史,71.7%以上的主动脉夹层患者有高血压。高血压是促进主动脉夹层进展的重要原因。治疗目标为扩张血管、控制心室率、抑制心脏收缩、降低血压及左室射血速度以降低血流对动脉的剪切力,急性近端剥离及出现并发症者应尽快手术治疗。


  共识推荐意见

  在保证脏器足够灌注的前提下,迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持在收缩压100~120 mm Hg,心率控制在≤60 次/min。

  药物推荐用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫卓控制心室率,可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标。


  ②急性脑卒中

  高血压急症约30%并发脑卒中,包括缺血性卒中(25%)和出血性卒中(5%)。脑卒中急性期通常合并血压的升高,这种血压升高的确切机制尚不明确,可能与急性应激反应和颅内压升高后库欣反射有关,多数患者在卒中后24小时内血压开始自发降低。脑卒中患者的高血压与高颅压并存,应以降低颅内压、维持足够的脑灌注压为核心。持续的血压高水平可能会增加脑出血、蛛网膜下腔出血和进行出血的风险,促使缺血性卒中的脑缺血转化为出血,并增加脑水肿。脑卒中急性期的降压治疗应注意药物对颅内压的影响,避免选择说明书中有颅内压升高警示的药品。如果患者颅内压升高或者伴有神经功能恶化,应密切监测,确保血压得到有效控制。


  ③高血压脑病

  发病机制尚不明确,多认为当血压急剧升高时,脑小动脉持续而强烈的收缩后,继而出现被动和强制性舒张,血压升高超过脑动脉自身调节功能,脑部过度灌注而发生脑水肿,颅内压升高而产生一系列症状。高血压脑病临床处理的关键是降低血压的同时保证脑灌注,尽量减少对颅内压的影响,在治疗的同时兼顾减轻脑水肿、降低颅内压。


  高血压脑病降压治疗以静脉给药为主,1 h内将SBP降低20%~25%,血压下降幅度不可超过50%。降压药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平,硝普钠因可能引起颅内压升高,使用时需要更加谨慎。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。


  ④急性心力衰竭

  急性心力衰竭(AHF)临床上以急性左心衰竭最为常见。15%~20%为新发心力衰竭,大部分则为原有慢性心力衰竭急性加重,即急性失代偿性心力衰竭。高血压AHF降压目标不明确,根据AHF患者血压的情况决定血管扩张药物的使用原则,以减轻心脏负荷和缓解症状为主要目的。


  共识推荐意见

  高血压急症引起急性左心力衰竭,常表现为急性肺水肿,为缓解症状和减少充血,应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。早期数小时应迅速降压,降压幅度在25%以内,推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。

  药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。


  ⑤急性冠状动脉综合征

  急性冠状动脉综合征(ACS)包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死。50%最初以高血压急症入院的患者死于心肌梗死。治疗时首选硝酸酯类药物,可以减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加缺血组织周围血供,如果除外合并心力衰竭,同时可早期联合使用β受体阻滞剂,β受体阻滞剂一般口服即可。硝普钠不能单独使用,因为可引起冠状动脉窃血,并诱发反射性心动过速,增加心肌氧耗。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者禁用短效硝苯地平,以避免引起低血压和反射性交感神经激活而引起心动过速。


  共识推荐意见

  对于一般人群治疗目标建议<130/80 mm Hg,DB>60 mm Hg,MAP降至60~100 mm Hg,遵循高血压急症的总体降压节奏。需个体化制定降压目标值,尤其是老年人群。

  药物推荐首选硝酸酯类如硝酸甘油,可联合应用β受体阻滞剂。


  ⑥围术期高血压

  急诊手术患者的血压升高常由手术操作或应激反应引起,应积极解决血压升高诱因,特别是在血管外科、心脏外科、神经外科、头颈部外科手术、肾移植或其他创伤较大的手术中易出现急性血压升高。对于严重高血压合并威胁生命的靶器官损害,应在短时间内采取措施,以保证重要脏器灌注,改善生命脏器功能。对于没有合并心功能不全、急性肾功能不全、脑血管事件的低危患者,推荐予短效β受体阻滞剂(如艾司洛尔)降低血压。


  共识推荐意见

  年龄≥60岁的患者,血压控制目标<150/90 mm Hg;年龄<60岁的患者,血压控制目标<140/90 mm Hg。糖尿病和慢性肾病患者,血压控制目标<140/90 mm Hg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。

  药物推荐短效β受体阻滞剂(艾司洛尔)、乌拉地尔等。


  ⑦急诊应激高血压

  急诊患者尤其是急诊重症监护病房(EICU)中的患者,当血压急性升高时,除需寻找靶器官受损的证据并及早判断之外,应查找并去除血压急性升高的诱因(焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛等)。紧急复苏受损靶器官功能并给予支持治疗是EICU控制血压急性升高的主要措施。


总结

  高血压急症的临床表现各异,但均有血压急剧升高,同时出现靶器官急性损害的临床特点。诊断的关键应是确认靶器官急性损害的证据。高血压急症治疗应依据不同靶器官损害而不同,采取紧急措施保护靶器官是治疗高血压急症的关键。需要选用静脉降压药物,并遵循个体化、依据降压目标值调整的原则,有计划、分步骤的快速平稳降低血压,以更好保护靶器官,改善高血压急症预后。


  本共识是根据现有文献、指南以及专家的临床经验制定和推荐了高血压急症的血压控制目标和药物选择,须同时结合患者病情和药物说明书综合考量,权衡治疗风险和患者获益后采用,并期待未来有新的循证医学证据不断更新现有的推荐。

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