周达新

复旦大学附属中山医院,心内科主任

周达新专访:欧洲左心耳封堵共识更新 为临床增添一份证据

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导读
  复旦大学附属中山医院周达新教授就左心耳封堵的最新欧洲共识、房缺患者超早期干预是否需要进行左心耳封堵、如何完善卒中评估、我国目前临床路径特点及实践问题等话题进行了访谈。


  365医学网:本次欧洲共识更新首次提出房缺患者超早期干预进行左心耳封堵这个概念,请您从结构性心脏病专家角度谈一下,如何帮助广大的医生来解读这个内容?


  周达新教授:本次欧洲左心耳封堵共识将房缺患者左心耳封堵证据进行了推荐,我认为非常好且及时。左心耳是一个附属结构,房颤情况下容易形成血栓,血栓脱落以后容易引起动脉栓塞性疾病,例如:下肢动脉栓塞、肾动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、冠状动脉栓塞,严重会引起脑动脉栓塞,卒中是常见、危害最大的并发症。因此,预防左心耳血栓形成可能会减少血栓栓塞事件的发生。


  根据房间隔缺损流行病学调查报告显示,三十五、六岁以后进行矫形、介入手术或外科手术,这些病人房颤发生率 明显高于正常人,或是在此之前手术的患者,矫形后的患者,一旦发生房颤,再行左心耳封堵术就非常困难。临床上经常会遇到这种情况,房间隔缺损并发 左心房扩大或房性早搏患者,遇到这种情况我们会建议患者先行左心耳封堵术,再做房间隔封堵,这是一种预防性治疗手段。从理论上来讲,既完成了对房间隔缺损的治疗,又预防了房颤的血栓发生。这对患者来而言无论从手术次数,还是经济学角度、并发症发生概率等方面来讲都是有益的。


  欧洲左心耳封堵共识更新,为临床增添了一份证据,使我们在与患者沟通中更有底气。临床中我们也做了大量的工作,我非常赞同此次更新。目前国内尚缺乏中国人房间隔缺损和左心耳封堵术的临床证据,这是今后努力工作方向。


  365医学网:您曾提到了对于房颤患者而言,血栓的起源在左心耳,应该进行积极的干预,未来可能会扩大这类患者的适应证吗?


  周达新教授:这要借鉴卵圆孔未闭(PFO)手术,PFO与反常栓塞或脑卒中的危险性呈显著的正相关,PFO发生血栓栓塞事件的相对危险性是正常的4 倍,PFO并发房间隔瘤发生血栓栓塞事件的危险性是正常的33倍。近年来,国外“随机对照试验”启示,PFO封堵术有助于预防缺血性脑卒中。目前左心耳封堵术作为一种预防性的手术,仍需要10年、20年甚至长期随访的证据,需要我们不断地积累证据去证明目前的观点是正确的。


  365医学网:目前卒中风险评分仍然不完善,有部分专家建议考虑将心耳的血流速度、心耳解剖结构、心耳云雾影/血栓等参数纳入到非瓣膜房颤患者的评分中,您怎么看待这类观点?


  周达新教授:国外PROTECT AF研究、PREVAIL研究,还有ACP研究等都把左心耳自发显影 排除在外。左心功能差、舒张功能差,血流入左心房的流速慢,流到左心耳的血流速度减慢,封堵器置入后表面容易形成血栓,即DRT,会影响临床的结果。而临床上容易形成血栓的病人是最需要做左心耳封堵介入治疗,相应风险肯定增大。真实世界研究中,这种病人应该纳入行左心耳封堵。


  临床上经常会遇到病人没有高血压、没有明显的心衰、没有糖尿病、不是高龄,但左心耳形成血栓发生卒中。这些病人在发生卒中之前,风险评分是0。发生卒中以后,风险评分2分。目前评分系统还需要完善,对于没有糖尿病、没有高血压、没有心衰等危险因素发生卒中的病人,没有高血压应该加1分,没有糖尿病应该加1分,没有心衰的应该加1分等。加上2分应该是6分到8分。恰恰这种病人是最危险的病人,而不是没有危险因素都是0分,所以,我认为未来风险评分系统是需要日趋完善。


  365医学网:请您谈谈《中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识》与欧美指南或者专家共识相比,具有什么特点?


  周达新教授:该路径的编写,凝结了多个心脏病学中心的努力和智慧,内容涵盖了左心耳封堵术的适应证、术前患者评估、器械准备、术中操作、术后抗凝选择、并发症的发现和处理、后续的随访等各个方面,内容丰富详尽。希望路径可以成为我们一线临床的重要指导,明确左心耳封堵术的适应证,规范指导术中操作,提高手术成功率,提高围手术期管理,减少并发症的产生。我们团队发布的左心耳封堵临床路径主要强调可操作性,国外指南注重强调背景知识和适应证。临床医生想开展手术,根据临床路径的指导,就能够做手术,很快可以成为一名术者,这就是临床路径发布的初衷和目的。

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