韩雅玲

北部战区总医院

中国医师协会CCAC冠脉介入进阶培训项目冠脉CTO手术转播(11.20)侧记

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  (365医学网 分享)“冠脉CTO手术转播旨在促进所有成员单位CTO介入治疗水平及科研能力的提升,培养出更多合格的PCI医生,同时为资深的CTO术者提供展现教学能力和治疗经验的机会,推广先进理念和技术,使优化的诊疗策略得到最大限度的传播,与全国同道共同进步,使我国整体CTO介入诊疗水平达到世界前列。CTO in Arm作为中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会(CCAC)和中国医师协会全科与继教部共同承办的培训项目,目前已经举办了多场手术转播活动,通过线上线下专家的深入讨论,已获得了良好的教学效果。本次南京站将借助2020中华医学会心血管年会盛会契机完成该项目的收官之战,希望各位展示专家及讨论嘉宾畅所欲言,碰撞出更多的学术火花。”这是2020年11月20举办的CCAC冠脉介入进阶培训项目冠脉CTO手术转播伊始,大会主席、中华医学会心血管病学分会主任委员、北部战区总医院心内科主任兼全军心血管病研究所所长、CCAC主任委员韩雅玲院士的主旨分享。


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大会主席韩雅玲院士致辞


  陈绍良教授、李成祥教授、罗建方教授、丛洪良教授、李建平教授、王焱教授、杨跃进教授、侯静波教授、梁春教授、荆全民教授、马礼坤教授、唐熠达教授共同担任本次手术转播的主持嘉宾。安健教授、郭宁教授、庞文跃教授、王耿教授、陈岩教授、何鹏程教授、蒋峻教授、栾波教授、林先和教授、马剑英教授、曲鹏教授、张力教授、郭军教授、黄宜杰教授、黄河教授、刘海伟教授共同担任本次活动的讨论嘉宾。本次手术转播活动共收获线上1.1万人次的观看。


大咖云集 巅峰聚首 共献CTO手术盛宴

  广东省人民医院陈纪言教授首台出战,患者为80岁男性,十天前RCA接受PCI治疗,此次造影显示LCX近段及LAD中段双支血管完全闭塞,RCA通畅。陈纪言教授提出:结合多体位的造影,未能发现有效的从右冠脉向左冠脉的侧支循环,而对角支至LAD的侧支血管又过于迂曲、细小,因此逆向策略可能难以奏效,而LCX-CTO病变相对较短,RCA至LCX存在侧支,考虑先处理LCX-CTO病变。首先将微导管经逆向侧枝送至LCX远端,经双侧造影判断LCX走行,行Tip-injection判断LCX走行,使用XT-R导丝正向行进至LCX中远段,更换Sion导丝继续行进至LCX远段并顺利跟进微导管,但经造影提示导丝可能行走于血管假腔内,在IVUS指导下调整导丝方向,最终使导丝全程位于血管真腔内,球囊扩张后成功植入支架,手术成功。


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  同时间段,解放军北部战区总医院荆全民教授演示了一例LAD-CTO病变介入治疗,患者72岁男性,造影提示LCX分出OM处重度狭窄,LAD与D1分叉后完全闭塞,RCA细小,可见圆锥支发出的右向左侧支循环,双侧造影可见LAD闭塞段约10mm,伴有钙化。主持会议专家李成祥教授指出:LAD闭塞开口不清,且闭塞远端迂曲、成角,病变挑战性较大;荆教授表示:虽然患者右向左侧支循环较清晰,但RCA细小且开口存在病变,LCX为优势血管,则可能存在间隔支向LAD的侧支循环,因此考虑先使用正向策略,必要时寻找经LCX-LAD的侧支循环。术中正向使用XT-R、Gaia1导丝经正向难以通过闭塞段,升级为Gaia2导丝,调整方向后仍难以穿过CTO病变体部,故使用平行导丝技术,依次尝试Gaia3、conquest pro及CP 8-20导丝对CTO远端纤维帽进行穿刺仍未奏效,决定启动LCX-LAD逆向策略。逆向SUOH 03导丝通过闭塞段,但逆向微导管难以通过逆向通道,保留逆向导丝作为参照,转换为正向策略,在corsair微导管支撑下尝试使用Miracle 3导丝、CP8-12导丝穿刺至对角支,但均未能走行至血管真腔内,更换导丝重新进入对角支,经IVUS证实导丝位于血管真腔内,使用双腔微导管顺利将导丝送至LAD远端,经球囊扩张后植入支架,手术取得圆满成功。荆全民教授指出:患者CTO闭塞近段血管较细伴有钙化,分支血管较多,使用ADR容易导致血管损伤,因此此患者不适用ADR策略,手术策略的及时转换可提高手术的效率及安全性。


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  解放军空军军医大学第一附属医院李成祥教授为我们带来LAD-CTO病变一例,患者56岁男性,RCA曾接受PCI治疗,当地医院尝试LAD中段CTO病变失败。此次造影提示CTO病变开口处成角并伴有明显钙化,逆向条件差,首选使用XTA导丝Knuckle前进至CTO体部,Stingray球囊跟进至闭塞处,使用CP 12导丝穿刺成功,更换Pilot200导丝行进困难,考虑Stingray球囊可能发生了皱褶影响了导丝的行进,更换为XT-A导丝顺利送至LAD远端,经IVUS证实导丝大部位于血管真腔内,更换导丝后经球囊扩张成功植入支架,手术成功。李成祥教授指出:Stingray球囊发生皱褶时,应尝试使用较软并且通过性较好的导丝继续前进。


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  江西省人民医院洪浪教授为我们带来了RCA-CTO病变一例,患者62岁男性,既往前壁心梗病史,LAD接受PCI治疗,RCA近段完全闭塞,可见迂曲的LCX-RCA心外膜侧支循环血管,首先尝试逆向策略,反复尝试Sionblack导丝均未能经间隔支走行至RCA远端,遂即转换为正向策略,在微导管辅助下反复调整正向导丝方向,最终导丝穿过闭塞段到达RCA远端,手术成功。


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  广东省人民医院罗建方教授带来LAD-CTO开通一例,患者为73岁男性,既往LAD、LCX接受PCI治疗。此次造影提示LAD开口闭塞,LCX支架通畅,RCA远端约70%狭窄,可见右向左侧支循环形成,首先使用UB3导丝进入近段纤维帽,行IVUS检查辅助判断LAD开口,操控导丝成功穿过闭塞段,跟进微导管后交换导丝,行IVUS检查提示支架内偏心性再狭窄,考虑患者LAD多次接受PCI治疗,此次不再考虑植入支架,行切割及高压球囊扩张,于LAD内行切割、高压球囊扩张,但造影提示LCX开口处模糊,IVUS提示LCX开口处血栓形成,急测ACT为245s,补充肝素,于LAD及LCX开口处行对吻扩张、支架植入,有惊无险地化解了突发情况,手术顺利成功。


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  南京市第一医院张俊杰教授为我们带来LAD-CTO病变一例,患者77岁男性,3月前PL接受PCI治疗,此次造影提示LAD在D1后次全闭塞,D2发出位置完全闭塞并伴有明显钙化,RCA经心外膜侧支血管向LAD供血,但侧支血管较为迂曲,考虑优先使用正向策略。首先尝试Sion导丝通过D1处病变至D2开口处,经微导管造影提示CTO为齐头闭塞病变,更换Gaia3导丝仍难以通过,使用Conquest pro导丝、CP 8-20导丝均无法成功穿刺近段纤维帽,更换XT-A导丝仍行进于血管内膜下。启动逆向策略,经心外膜侧支血管尝试SUOH 03导丝、Sion导丝均无法成功行进。再次转换为正向策略,使用Pilot 200导丝Knuckle行进至内膜下准备行ADR技术,送入stingray球囊,对侧造影确定穿刺远端着陆点,多次调整方向使用CP 8-20导丝成功穿刺进入远端血管真腔内,经IVUS辅助支架植入,造影提示无大分支血管的丢失,手术成功。


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  南京市第一医院叶飞教授呈现一例RCA-CTO病变,患者40岁男性,既往LCX接受PCI治疗,当地医院曾尝试处理RCA近段CTO病变失败,造影提示LAD至RCA有较好的间隔支侧支循环血管,首先尝试正向策略,使用Gaia3等导丝均难以穿刺近段纤维帽,果断转换为逆向策略。使用SUOH 03导丝经间隔支侧支血管surfing至RCA远端,更换XT导丝及Corsair微导管,成功将逆向导丝通过闭塞段,配合正向Guidezilla的使用将逆向导丝送入正向指引导管内,经交换导丝、球囊扩张,成功植入支架。 


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  郑州大学第一附属医院邱春光教授呈现了RCA-CTO病变一例,患者为69岁男性,RCA中段后完全闭塞,OM中段中度狭窄并向RCA远段提供侧支循环,邱教授认为患者虽存在侧支循环,但较为迂曲,难以使用,仍要以正向策略为主,首先尝试XT-A导丝进入闭塞段,跟进微导管后反复调整导丝方向仍难以行进,使用Guidezilla增加支撑力,利用平行导丝技术将导丝送入闭塞段体部但无法穿过病变,改用Gaia3导丝进行穿刺,导丝成功穿过病变远端纤维帽,进入RCA远端,IVUS印证导丝位置并辅助支架选择,手术取得成功。


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  在手术转播期间,李成祥教授介绍了《CTO影像特点的解读与手术策略的制定》;罗建方教授分享了《Knuckle wire在CTO介入治疗的应用》;叶飞教授讲述了《前向导丝的选择和操作技巧》;荆全民教授带来了《CTO特殊器械的选择和使用技巧》;蒋峻教授展示了《ADR Trouble shooting—如何突破CTO近端纤维帽及建立良好的内膜下通路》;洪浪教授阐述了了《新型导丝捕获系统CTO逆向介入治疗中的应用》。


【诊疗策略巧思妙解,开通技术匠心独运】

  本次冠脉CTO手术转播用最直观的方式将目前国内最先进CTO诊疗策略和手术技巧一一呈现,对于导丝、微导管的选择更是精益求精,正向、逆向、ADR等不同方式的灵活转换,巧妙化解了CTO开通过程中的诸多难题。将演示专家清晰的诊疗思路、娴熟的操作功底展现的淋漓尽致,相信如此高水准的CTO手术演示,定能使CTO术者互通有无,相得益彰,使我国冠脉CTO介入诊疗水平得到大幅提升。

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