辛世杰

中国医科大学附属第一医院

【2020学术荟萃】医源性血管损伤的处理

  医源性血管损伤(Iatrogenic vascular injury, IVI)是指由于医疗操作或手术过程中意外发生的血管损伤,可发生于任何手术当中。近年来,随着动、静脉穿刺和介入手术的不断增多,IVI的发生率逐步上升,如果缺乏足够的认识及处理经验,将威胁患者的肢体、甚至危及生命。因此,必须高度重视IVI的诊断和治疗。


  目前,我国国内尚无系统性的调查研究,国外的大宗数据报道也不多见,多家报道占血管损伤的40%以上。2002年Fingerhut等报道欧洲各国IVI的发生率占血管损伤的40%以上。RUDSTRM等统计瑞典1987-2005年1853例血管损伤中,发现其中48%为IVI,且IVI发生率逐年升高。英国的一项182例血管损伤的队列中,IVI竟高达73%。在亚洲,2010年日本血管外科协会统计了1,030例合并了血管损伤的病例,其中IVI约占64%。足见IVI并不少见。


  IVI的常见原因包括:1. 传统手术;2. 介入手术;3. 外周血管穿刺;4. 放射治疗。新西兰统计近 11 年间IVI的病例,其中40%是由于血管造影引起,28%是由于支架置入引起,13%由于血管外科或其它外科手术引起。传统开放手术造成的血管损伤往往可通过即时的血管修补或血管置换补救,而介入手术现今已成为IVI最常见的原因,且不同部位的IVI具有各自的特点,本文将根据血管损伤的部位探讨IVI的处理。


一、颈部IVI

  颈部IVI多发生于头颈部恶性肿瘤根治术及颈部动静脉穿刺置管等操作中。头颈部恶性肿瘤以喉癌及甲状腺癌多见,肿瘤本身或转移淋巴结侵袭血管,在切除或清扫过程中,发生颈动脉、弓背上翘的锁骨下动脉损伤或颈内静脉、锁骨下静脉损伤,我院血管外科均处理过上述医源性损伤的病例。解决的关键是术前采用CTA(CTV)对肿瘤及转移淋巴结与颈部、锁骨上区域血管的关系进行充分的评估,必要时与血管外科协同手术,连同受累血管在内的肿瘤整块切除,必要时重建颈动脉血运及保留或重建一侧颈静脉,避免术后并发症的发生。在处理颈内静脉损伤出血时,应迅速压迫破口两端,防止因吸气时胸腔负压导致空气进入颈内静脉引起致命的空气栓塞。


  近年来随着透析患者的增多,颈部中心静脉置管(CVC)的比率逐年上升,误穿刺进入动脉是CVC过程中最常见的医源性损伤。如果破口很小,颈动脉加压止血是最基本的处理方法,但要避免压迫时间过长以免发生脑缺血;如果已经置入导管或使用8F鞘以上的扩张鞘时,拔管可能造成大出血,甚至导致大出血、窒息危及生命,应请血管外科会诊,最好在杂交手术室处理,可采用腔内技术或行开放手术修补血管才能解决问题。


二、胸部IVI

  胸部IVI主要发生在胸部外科手术中,大部分是由于肿瘤浸润大血管或粘连导致游离时损伤撕裂而造成大出血,因短时间可能发生大量出血,死亡率极高。如无心脏大血管手术的足够经验,应暂时迅速用大纱布填塞压迫止血,立即准备大量输血并请求有经验的心血管外科医师上台协助处理。大出血一般发生在切除肿瘤前损伤如胸主动脉、肺动脉、上腔静脉、奇静脉等胸部大血管,特别是胸主动脉破裂时出血量大、压力高,必须对出血段的胸主动脉上、下段稍作游离后钳夹止血,切忌盲目钳夹出血口致使破口扩大而进一步恶化,必要时可应用急诊体外循环 。


  医源性锁骨下动脉损伤是普胸外科手术的另一种严重并发症。多因术野显露不充分,或因解剖变异未能识别导致。常需术中延长切口或加辅助切口以便显露破损部位两端,阻断近、远端后行血管修补术,如果患者全身情况差或设备条件不足,可结扎锁骨下血管以挽救生命,由于肩部有颈横动脉等良好的侧支循环,锁骨下动脉损伤的截肢率为10%,结扎后一般很少引起肢体坏死,但可遗留肢体缺血症状。因此,如果有条件应争取尽量一期或二期修复。


  心内科介入诊断或治疗造成的心脏大血管损伤,由于术中使用了肝素,影响凝血功能,出血往往很难控制,一般表现为心包积液、心包填塞,常可通过心包穿刺引流等操作,出血可能会得到控制。导管相关的医源性主动脉夹层及主动脉壁间血肿虽然发生率较低,但可能引起患者死亡或严重并发症,特别是对主动脉硬化导致动脉壁硬化、不整,导丝送入过程中操作粗暴等容易发生,甚至发生主动脉穿孔而死亡,我院亦有惨痛教训,这也是心内科医生最为恐惧的并发症。当出现冠状动脉夹层时,如果循环稳定,应立即行冠状动脉支架置入封堵冠状动脉夹层破口,防止冠状动脉夹层逆撕累及主动脉窦和升主动脉; 如果循环不稳定,应立即终止操作。如果发生主动脉壁间血肿,如果没有临床症状进行性加重、心包填塞、大量胸腔积液、心肌严重缺血、主动脉瓣重度关闭不全及血流动力学不稳定等病情时,可以考虑行保守治疗。但是如果保守治疗期间出现了血流动力学不稳定情况应急诊行手术治疗。对于发生了 Stanford A 型主动脉夹层,如无严重心功能不全、脑部并发症、胃肠道出血等手术禁忌证,均应急诊手术治疗。


三、腹部IVI

  腹部肿瘤手术容易发生IVI,因肿瘤生长具有侵袭性,常与周围血管发生粘连或者压迫, 导致局部解剖不清, 尤其是静脉, 因其壁薄, 且没有搏动, 故静脉损伤的几率要大于动脉。充分的术前评估、术野显露及仔细操作是减少IVI的关键。


  随着腹部腔镜手术的广泛开展,腔镜手术导致IVI主要与术野显露不清、解剖关系不明、肿瘤侵犯血管或挤压使之移位、腔镜手术穿刺与气腹建立、术者的经验以及操作不当等相关。由于气腹的第一个戳卡穿刺为盲穿,易造成腹腔内出血、腹壁血肿等并发症,甚至需开腹止血。由于气腹针或套管鞘穿刺用力过猛损伤腹主动脉、下腔静脉、肠系膜血管、大网膜血管及髂动脉导致大出血及死亡的病例国内也见报道,甚至发生于国内著名大学附属医院,后果常十分严重。


  对于术中医源性腹部大血管损伤要做到冷静、稳妥地处理。一旦发生大血管的损伤, 首先须迅速控制出血,切忌慌乱、在血泊中盲目钳夹大块组织或缝扎。 出血量较少时可用手指或纱布按压止血,当出血凶猛时可用纱布团或拳头直接压迫,以达到止血的目的。在止血的同时应当及时补充血容量和调整麻醉, 立即呼叫有血管外科操作经验的医生上台协助进行下一步治疗。除门静脉、肠系膜上、下静脉、腔静脉肾上段外,其余的静脉在必要都可结扎保命。


  腹主动脉或下腔静脉损伤可直接用纱布卷压迫于脊柱上,以达到暂时控制出血的目的,如为腔镜手术应立即中转为开放手术以确保患者生命安全,切忌勉强腔镜下止血。可使用无损伤血管钳阻断出血部位,小的破裂口使用无损伤血管缝线修补。如果破口较大或血管口径较小易引起血管狭窄或管壁挫伤及离断,需修整血管至正常管壁处再做端端吻合,若长度不够可使用自体静脉或人工血管进行旁路移植。


  门静脉及肠系膜上静脉的损伤大多在行胰腺手术时引起,首选处理是重建, 一般重建时限为 30min, 若重建时间过长, 则可能发生小肠粘膜广泛坏死。尤其是伴有不可修复的肝固有动脉损伤时,门静脉和肠系膜上静脉必须重建, 否则病人会因肝脏缺血, 导致肝功能衰竭而死亡。尽量采用自体静脉补片或在局部切除病损后无张力端端吻合修补。当周围结构大范围毁损, 估计门静脉或肠系膜上静脉侧支已基本破坏, 不得不结扎门静脉或肠系膜上静脉时, 应行门体分流术。脾静脉和肠系膜下静脉损伤以控制出血为目的,必要时直接结扎。


  肠系膜上动脉损伤多因术前评估不足、术者对解剖关系认识不够,如存在解剖学变异或因病变侵犯挤压、粘连等导致位置变动等情况引起。因为肠系膜上动脉供应全部小肠、升结肠及部分横结肠的血运,一旦损伤必须重建,否则会发生灾难性的全小肠坏死。除非肿瘤侵犯导致其狭窄并已经有侧支循环建立的患者,有文献报道肠系膜上动脉的胰腺上近端可以安全结扎,因为腹腔动脉及肠系膜下动脉的侧枝循环可以提供足够的血流。结肠中动脉损伤多数因为术中手术误扎造成,一经发现应立即找寻找两断端, 首选行自体静脉移植进行重建, 如术中发现结肠血运不良, 可将其切除。结肠中动脉不同部位损伤,可能出现不同结果,损伤总干或左右双支, 横结肠可能因血运不良而出现缺血、坏死;损伤的只是左支或右支, 所供应的肠壁血运可由交通支代偿, 不会因缺血而致坏死。


  髂血管IVI多见于妇科、直肠手术、髋关节周围的手术、髂窝部肿瘤切除或脓肿引流术以及疝修补术等。髂动脉IVI需立即重建,除非患者一般情况极差,不得已时可行髂总动脉结扎,但会引起下肢致命性缺血,截肢率高达50%以上,我院血管外科也救治过外院急性阑尾炎手术中把髂动脉当做阑尾横断的IVI病例,可谓惨痛的教训。髂静脉损伤常发生于淋巴结清扫过程中,可迅速先压迫止血,无损伤血管钳无张力钳加破口后采用血管缝线修补,切忌有张力状态下修补,否则小破裂口缝合后可变成大破裂口,甚至形成两个破裂口,止血更加困难。骶前静脉丛大出血是直肠癌根治术最严重的并发症,一旦发生非常凶险,Almelo报道其在直肠癌根治术中发生率为3%, 多由于术中过分追求全系膜切除而分离间隙不当,造成骶前筋膜撕裂甚至骨面裸露引起静脉丛大量的非搏动性出血。钳夹、电凝、缝扎不仅不能止血反而加重出血,纱布压迫、填塞止血是最常见也是最简单有效的方法,如仍无法止血时可结扎出血侧髂内动脉,必要时可结扎双侧髂内动脉,但要注意尽量保留一侧髂内动脉,虽然髂内动脉与腹主动脉、髂外动脉及股动脉间有丰富的吻合支,但双侧结扎后可能导致臀肌跛行或乙状结肠缺血,甚至坏死。


四、四肢IVI

  四肢IVI多由穿刺及介入治疗所引起的,假性动脉瘤是最常见的表现。文献报道假性动脉瘤的治疗方法有局部压迫、手术切除重建、腔内治疗等多种方法,笔者认为针对穿刺引起的假性动脉瘤,如果血肿较大,超过3cm,一旦诊断明确,应早期手术修复,较小的假性动脉瘤可采用破口超声引导下压迫、凝血酶注射等处理。但如果假性动脉瘤形成超过2周,损伤周围炎症水肿较为严重,手术修补容易造成其它IVI,如假性动脉瘤较稳定,无进行性增大,可3个月后再行手术修补,我院1例肥胖患者心内科穿刺术后发生假性动脉瘤,超过5cm,因家属追求微创行凝血酶注射止血后,因假性动脉瘤张力较大,导致皮肤破溃、感染,需要皮瓣移植及血管再修补才能治愈。动静脉瘘是另一个常见的并发症,通常是因为血管腔内操作中反复多次穿刺,穿刺部位不适当及压迫包扎不合适等造成,血管修补是最常用的治疗手段,术时应先游离并控制瘘口近、远端的动、静脉, 通常仅须做动、静脉瘘口的侧壁间断缝合修补即可, 只有瘘口较大时才须做补片修复。而针对病程较长的病例,由于周围静脉结构的明显扩张、周围静脉流量增加、管腔扩张、管壁变薄,手术过程中可能损伤静脉壁而出现大出血,可通过经动脉修补静脉。


  随着腔内治疗技术的进步,覆膜支架置入成为常用的主动脉疾病腔内治疗的主要手段,但穿刺口血管缝合器导致的并发症需要引起重视。血管闭塞是其最严重的并发症,主要与术者的经验不足有关,一旦发现缝合器造成血管闭塞,必须手术重建血运,笔者单位早期使用缝合器时发生过一例股动脉闭塞,后来行开放手术取栓加股动脉修补,挽留了濒临坏死的下肢。熟悉器械、按规操作才能避免此类IVI的发生。


  此外,下肢静脉曲张手术中,术者对局部解剖关系不清及手术经验不足,常发生血管误剥导致股动脉或股静脉损伤者,严重者造成下肢高位截肢。如术中发现误将股动脉或股静脉切断结扎的情况,需立即进行重建,否则会导致下至缺血或静脉血栓,严重者造成下肢截肢。


  总之,引起IVI的因素很多,多由术前评估不充分、操作难度增加以及不规范、不仔细以及对手术认识不足所引起,熟练的业务能力、高度的责任心和警惕性,以及早发现、及时处置是防范IVI的关键。针对IVI的治疗,强调血管外科医生的核心作用,并随着腔内血管技术的进步,IVI的治疗将更加微创化,能更好地减轻患者的病痛,改善预后,确保患者在医疗诊治过程中的生命安全。

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