吴铮

首都医科大学附属北京安贞医院,内科组长

如何利用IVUS寻找近端入口

  Q:吴老师,感谢您的精彩授课,受益匪浅。我想问下您,正向途径开通CTO病变时应如何选择理想的器械以及术者的经验和操作技巧?


  A:这个问题涉及范围很广,绝不是几句话能够说清楚的,在这里简单说一下我的理解。首先肯定要选支撑力足够好,腔够大的guiding,为可能会进行的复杂操作做好准备;其次对于有条件的患者要准备好IVUS,无论是寻找开口还是真腔再入都有很大帮助;第三术前冠脉CTA一定要去CT室看;第四要结合术者技术特点和病变选择第一根CTO导丝,这里有FielderXT系列的,UB3,Gaia系列,Pilot系列的,这只能靠术者自己多实践、勤总结,形成自身的风格。


  Q:吴老师,结合您多年的经验,正向技术中选择介入器械都遵循哪些原则呢?


  A:我想你主要是想问导丝的选择吧,这里有不同的风格,有用FielderXT系列导丝寻找疏松组织的,有用UB3导丝钝头磨病变相对安全,有用操控性出色的Gaia系列导丝的,也有用Pilot系列兼具通过性和穿透力的。我想说这个问题没有标准答案,只有不同术者的不同风格,要结合自身的技术特点建立自己的风格。


  Q:吴老师,您第一个病例那中间支丢失了病人有不舒服吗?


  A:没有明显症状,确实疏忽了。


  Q:正向穿刺点影像特点?


  A:首先要在IVUS图像上判断闭塞血管的位置,其次要看闭塞开口的病变性质,密度高低,有无钙化,第三导丝进入血管后判断导丝所处位置,是靠近血管中心还是边缘。


  Q:依据 IVUS具有从血管腔内对血管壁实时显像的优势和临床PCI中已广泛使用的实际,有学者围绕“真腔”这一目标,创新提出了IVUS指导下的真腔寻径,(IVUS-TST)新技术。能否请您谈谈您对此项技术的观点及未来展望?


  A:IVUS-TST技术在指导导丝重回真腔的过程中有着非常重要的指导价值,在一些复杂CTO病变同时又缺乏良好介入侧支的情况下可以发挥奇效,需要有一定经验的术者来操作,过程中需要控制血肿范围,警惕穿孔发生。


  Q:吴老师,请问在反向CART 技术中的应用,IVUS有优势吗?


  A:当然有啊,IVUS在reverseCART技术中可以帮助我们选择合适位置进行逆向导丝的穿刺,有个非常经典的四方图,分别是正向真腔逆向真腔,正向真腔逆向假腔,正向假腔逆向真腔,正向假腔逆向假腔,如果要做reverseCART一定要熟识这四种情况。


  Q:IVUS可否判断导丝是否位于真腔?


  A:当然可以。无论是IVUS指导正向导丝穿刺近端纤维帽还是用IVUS指导导丝重回真腔时,IVUS都可以判断导丝所处位置,有非常重要的指导价值。


  Q:PCI术中导丝进入内膜下假腔且尝试进入真腔失败时,可采用IVUS定位辅助导丝重新进入真腔,但存在一定风险,能否请您分享下术中何时可使用IVUS定位以及球囊选择方面有哪些需要注意的事项?


  A:非常实用的问题!前向导丝进入假腔不能重回真腔时,要观察有无可用的介入侧支,逆向策略可能会是一个备选方案。但如果没有合适的介入侧支时,可以考略stingary球囊或是您提到的IVUS指导重回真腔技术。采取后者策略时,一定要控制内膜下血肿的范围,警惕冠脉穿孔的发生,因此选择球囊不宜过大,IVUS能通过即可。


  Q:目前国际上对该项技术是否推崇?


  A:IVUS指导正向导丝穿刺寻找近端纤维帽适用于钝头齐头闭塞且旁边有较大分支的CTO 病例,在这种情况下IVUS是有非常重要的作用的。这并不是一种新的技术,而要把它当做开通CTO过程中的一种策略。当然,IVUS指导正向开通CTO病变在APCTO流程中也有推荐。


  Q:IVUS在寻找入口中的有哪些优势?


  A:IVUS可以帮助你判断闭塞点的位置、近端纤维帽的斑块性质,相比造影指导的导丝穿刺会更有目的性和方向性,避免盲目操作。


  Q:使用IVUS时有什么注意事项吗?哪些环节需要留心?


  A:首先要选择7F或8F的指引导管;其次选择靠近CTO的分支血管放置IVUS导管;还有就是可以先导丝穿刺再IVUS验证,避免器械相互干扰;当然最重要的就是多练习、勤实践、提高IVUS读图能力。

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