傅向华

河北医科大学第二医院

推动早期溶栓治疗 让更多心梗患者获益——访河北医科大学第二医院傅向华教授

  365医学网:尊敬的傅教授,您好!感谢您接受我们365医学网的采访!河北省是心血管疾病的高发区,心血管病防治现状严峻,胸痛中心建设需求大,农村基层地区尤为迫切。目前河北省胸痛中心建设已经初具规模,作为河北省胸痛中心联盟主席请您分享一下在建设过程取得了哪些成果?


  傅向华教授:河北是一个人口大省,涵盖从平原到纵向分布的高原和山区,在这种特殊地理位置下造成心血管病的高发地,特别是急性心肌梗死的重灾区。正因为如此,中国胸痛中心建设把河北省胸痛中心建设作为一个重点。首先,河北省心血管病发病率高,以急性心梗为例,发病率在继续不断地增加;其次,从人口城乡分布来说,呈现城乡一体化,甚至农村反超城市这样一种趋势;另外,发病的年龄更趋于年轻化。以上的三大趋势,加上河北整体的医疗救治条件,相对同质化医疗救治水平差异,使得河北省心血管疾病,尤其是重症心梗的救治面临着非常严峻的考验。我国最近5年来,中国胸痛中心在霍勇教授和葛均波院士的组织和引领下,河北实施了涵盖全省的全域覆盖、全程管理和全程参与的胸痛中心建设工作。现在的工作是充分整合医疗资源,把院内外、科内外,把以前作为独立的各个救治单位,共同整合成一体化的高效运作胸痛中心架构系统。从急诊、病房、监护室、救护车、急诊室、导管室,还特别把网络医院联合起来,整合成异地同质的一种医疗救治体系,打破过去所谓院前院内的隔阂,打破急诊和救护120系统以及导管室分别独立救治的孤军作战方式。目前能够在相对一体化的组织管理下,同步化地运行管理,整体化高效地救治,河北省胸痛中心建设上也取得了突出的成绩。


  现在河北省已经有117家得到认证的胸痛中心,其中最大特点不是标准版,更多的是以基层溶栓为主的基层中心,这有利于基层早期的救治,充分发挥胸痛中心即刻、及时、就地的救治,从而缩短总的缺血时间,在最大限度上挽救心肌,保存心室功能,以便未来能有更好的生活工作质量。根据统计,不管是基层版,还是标准版胸痛中心,建设前后相对的死亡率都下降30%左右,而且这个趋势持续在保持。从救治的时间节点效果上, Door to Balloon时间都大大地缩短。如果从导丝通过的时间在70分钟左右,溶栓的时间在30分钟左右,基本符合现在胸痛中心建设标准,使我们给患者带来更大的获益。


  365医学网: 据悉,对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的救治,早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善患者预后的关键。应尽快给予再灌注治疗,尽量缩短总缺血时间,尽早恢复有效心肌再灌注。鉴于我国的实际情况,院前溶栓在大城市以外的城乡地区具有重要意义。能否请您谈谈对于院前溶栓您有哪些建议?河北省的心梗院前溶栓和早期优化再灌注有哪些经验可以分享?下一步还会做哪些工作,以进一步提升?


  傅向华教授:当前胸痛中心建设,特别是基层胸痛中心建设和基层早期规范救治有非常重大的意义。急性心肌梗死本质来讲,特别是STEMI这种ST段抬高心梗,是血栓堵住血管,不是斑块堵住了。早期救治,从挽救心肌最根本的时间理念上,时间越短,缺血时间越短越好。溶栓治疗,尤其是肝素-溶栓的一体化的再灌注治疗,应该是越快越好。


  在河北省,尤其是广大的基层地区,没有条件在120分钟内完成有效的STEMI救治,实际上在中心城市,做到这一点也是非常难的,大城市有交通堵塞,还有很多制约因素,如导管室被占用,夜间团队到位时间。因此从缩短总缺血时间要求上,急性心梗从发病到开通梗死血管如能在120分钟内完成,可大大降低病死率和致残率,我们是做不到的。本着时间病理学本质的科学属性,实际上救得早就救得好,那么什么救得好?当然是尽快进行溶栓。


  河北省胸痛中心联盟特别注重推广早期溶栓治疗,中国胸痛中心执行主任霍勇教授和我专门写了中国第一本《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》,这本书非常有特点:既有三位院士指导,也有基层卫生院的医生作为编委,非常注重临床实用,这口袋书是一本实用书和救命书。我们也更深刻地体会到,只有早溶栓,才能有更好的效果。


  不管是基层胸痛中心,还是标准胸痛中心,都应以受伤组织缺血时间为综合治疗价值理念,以时间决定策略,条件决定方法,来实施我们这个理念。更重要的是不仅要尽早地开通血管,而且要开通得好,开通得有质量。从这个理念上应注重基层,特别是胸痛中心的网络医院,以及现在建设的胸痛单元的培训和教育。建议基层单位能尽早通过培训和硬件建设,开展基本的院前溶栓条件来推动早期溶栓。不但溶得早、溶得好,还是溶得病人长期地获益更大。


  在河北省绝大部分医院,特别是基层医院,没有条件或做不好PCI,早期溶栓是非常好的一个选择,首先在溶栓的质量上也优于PCI.溶栓越早越好,获益大;第二个就是灌注得好,灌注的质量高,微循环保护得好,没有无复流。在这个理念认识上,给基层医生讲明、讲清、讲透,让他们有信心、有底气去做。特别是早期,不仅仅溶栓前要给肝素,先把血栓控制了,血栓是根本,血栓是本质,先把血栓解决,缝溶开了,哪怕还有95%的狭窄,5%的缝就足够挽救心肌,后期再做PCI,有更充足的时间、有更充足的条件去做。因此溶栓和闭塞两个并不矛盾,先做溶栓,为后续的PCI打更好的基础。就是溶不开也获益,后续的再灌注效果也好,因为总体的血栓符合低。因此建设基层胸痛中心中,溶栓是第一,特别需要重点培训,重点关注的。尤其是院前在胸痛单元,建议能够在有条件的情况下推广院前溶栓,胸痛单元第一时间做,获益就更大了。 


  365医学网: STEMI早期溶栓治疗血管开通具有全冠脉系统灌注改善和微循环保护效应,能否请您谈谈在溶栓药物选择方面,注射用重组人尿激酶原的优势有哪些?有哪一些经验为大家分享呢?


  傅向华教授:在溶栓指南和溶栓共识各层面都特别强调,在溶栓剂(纤维蛋白溶酶原激活剂)的选择上,应该用第2代或第3代的纤溶酶,主要原因是:一是再通率高,另外更重要的是出血并发症低,我们真正的获益是两者平衡。那么这种二三代的纤溶酶包括注射用重组人尿激酶原在内,它的特点就是靶向性好,再通率高,出血率低。注射用重组人尿激酶原是河北进入医疗保险的药物从,我们经验看,它再通率的确很高,尤其在早期三小时内、一小时内用的开通率更高。所以我们溶栓还是要早,要选高靶向型的纤溶酶,另外从卫生经济学来讲,更要选第2代和第3代纤溶酶。在理念认识上,特别需要告诉基层医生,如果有条件,还是用第2代和第3代纤溶酶。随着国家医保政策的改进,特别是纤溶酶的不断深入普及到基层,第一时间地点的即刻溶栓会做得更多,将会有更多的生命获益。期望有更多的早期基层的有效、高效的再通溶栓,挽救更多的心梗患者,给他们更多的幸福。


  365医学网:目前河北省新型冠状病毒肺炎感况的严峻形势和无症状感染者例数、比例均在增加趋势,请您介绍一下中高危新冠流行区域STEMl救治有哪些建议?


  傅向华教授:为做好新型冠状病毒肺炎疫情流行期间ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的救治工作,同时更好地配合医院开展新型冠状病毒肺炎疫情控制的相关工作,特制定关于中高危区域新型冠状病毒肺炎疫情期间STEMI救治的建议,供全省各,胸痛中心和医疗单位参考。

首先,首次医疗接触时应该即刻完成的工作(同时同步进行心电图、病史采集、体格检查、核酸检测);其次,新型冠状病毒肺炎疫情期间STEMI救治流程,STEMI发病早期,尤其是发病2-3小时内的STEMI患者,早期溶栓治疗效果不亚于甚至优于急诊PCI。建议使用选择性溶栓剂,提高溶栓成功率。溶栓前后应坚持有效抗凝抗栓治疗(特别是坚持有效的肝素化治疗),并实时评估凝血状态和溶栓效果。接诊无发热和无接触病史 STEMI 患者,即刻启动院内胸痛中心绿色通道,尽早实施肝素-溶栓治疗:中高风险区内的STEMI患者,因不可能在90-120min内完成核酸检测,也无法确认患者有无新冠病毒感染接触史,因此在疫情情况下,为缩短总的缺血时间,建议:无论就诊于是否可行急诊PCI的医院,均应首选肝素-溶栓治疗,即刻给予负荷剂量肝素(4000 U(50~70 U/kg)静脉推注),并维持静点(8-12u U/(kg?h)静脉滴注),监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70 s),通常需维持48 h左右。对STEMI患者应即刻进行相对隔离条件下的溶栓治疗。溶栓中和溶栓后要及时评价临床再通指标,继后在新冠流调和核算检查排除新冠条件下,酌情在24小时内或择期造影或PCI。以上工作可参照《ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》完成STEMI救治工作。


  鉴于目前河北省新型冠状病毒肺炎感况形式严峻,且无症状感染者例数、比例均在增加,隐匿传播风险增加且难以防范,故针对河北省新冠流行的中高风险地区强调接诊后应即刻完成流调,早期基层救治(包括胸痛救治单元内早期救治),尤其是肝素--溶栓应为首选的主要治疗,为避免交叉感染与群体安全,慎重进行PCI或转运,对于高危重症患者,应积极启动胸痛中心协同救治网络会诊联系,评价病情给予治疗抢救方案,就地治疗或转运医生至当地医院协助治疗,如确因条件有限,病情危重,且患者核酸检测阴性,基本排除新冠条件下,经过上级医院会诊同意,对口联系上级医院后可转院救治。

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