李妍

空军军医大学西京医院,心内科副主任

正向夹层重回真腔(ADR)技术

  Q:ADR技术适合应用于什么特点的CTO病变呢?


  A:根据Hybrid流程及CTOCC流程,那些CTO残端纤维帽清晰,CTO病变长度》20mm,无合适逆向条件,远端着陆区理想,无大的分支的CTO病变,均可尝试直接ADR技术。或者当前行导丝进入内膜下之后,评估远端Landing Zone的条件,来看是否可以转换到ADR。


  Q:初学有哪些学习难度?


  A:基本操作手法还是需要练习,包括CROSSBOSS导管的旋转推进,stingray球囊的预先回抽准备,回抽不理想造影剂充盈不好,无法指引穿刺方向。穿刺的力度,以及穿刺突破感、穿刺方向的准确识别,都是非常重要的。初学者一定要按照4S技术的要求,首先选择最佳适应症病变进行尝试。此外第一次如果穿刺不成功,需要适时调整球囊位置,结合病变特点及内膜下空间进行判断,寻找最佳穿刺位点也是非常重要的。


  Q:ADR技术的操作流程是怎么样的?


  A:1. 推进CROSSBOSS导管及Stingray球囊:可以选择直接快速旋转CROSSBOSS进入,或者在AWE基础上或Knuckle导丝的基础上,推进CROSSBOSS。再通过M12 导丝更换stingray球囊进入内膜下。应注意确保CROSSBOSS及stingray球囊达到内膜下既定位置后要稳定(stablization),减少血肿形成与扩大;2. 抽吸血肿STAW,抽吸的同时也可检验血肿大小;3. Stick穿刺:可以使用专用导丝穿刺,改良方法可使用Conquest Pro 12 或8-20, 可以将头端角度塑的更大40-45度; 4. Swap更换:将穿刺导丝更换为pilot200进入远端真腔,但有些时候也可不更换,直接使用CP进入,即stick and go 技术。这四步骤也可以归纳为4S技术。


  Q:正向夹层重回真腔技术的操作技巧?


  A:使用器械辅助ADR,重回真腔会比单纯导丝重回更可控,正如幻灯中所示,可以相对根据魔鬼鱼球囊的切线位置,定向向真腔穿刺。需要根据逆向造影结果指引,对向真腔方向穿刺。操作的关键点在于把握好球囊位置、穿刺技巧及进入真腔的突破感,上述提到的4S技术是基本技巧。


  Q:ADR技术的出现又衍生了其他哪些相关技术呢?


  A:今天重点介绍器械辅助的ADR,也就是依赖于CROSSBOSS导管及stinggray球囊的ADR,成功率更高,效率和可重复性更高;导丝依赖的ADR相关技术包括STAR、Localized STAR、Carlino技术(造影剂辅助的STAR技术),LAST技术、IVUS辅助下从导丝内膜下重回真腔技术等。


  Q:经典Crossboss系统的ADR技术在实施过程中有很多变化及拓展。能否请您和我们分享下您在处理术中有遇到那些变化,您的处理方式有哪些?


  A:我们国内医生的正向导丝技术都很厉害,操作习惯往往从AWE或平行导丝技术开始,往往不像欧美医生,很多时候直接启动ADR,或者knuckle wire之后启动。我们更愿意尝试AWE无限接近真腔,这样血肿小,穿刺重回真腔的成功率反而更高。我个人也习惯这样操作。对于评分较高的CTO病变,需要联合knuckle wire技术进行。第二个改进就是穿刺导丝的改良,比如不使用专用穿刺导丝,而是用自己塑型的Conquest Pro 12或8-20导丝,这样的好处是头端硬度更大,角度可以根据病变特征调整得更大40-45°。第三个不同点是拓展适应症,我称之为高阶ADR,比如跨越分支后再启动ADR就不会损失分支,或者在有病变的远端血管床而不是完全正常的血管床启动ADR,穿刺难度可能会增加,但内膜下距离短。在困难的R-CART时转换为ADR,都可获得意想不到的好结果。


  Q:创造ADR技术成功的条件是什么?


  A:首先选对合适的病例,其次正向导丝前行AWE尽可能的接近远端真腔,一旦失败立刻切换,不要犹豫。第三Knuckle导丝不要突破闭塞段远端,以减少血肿。距离过远或血肿过大也不好重回真腔。第四需要逐渐积累寻找最佳穿刺位点的经验,往往远端纤维帽钙化是失败的主要原因之一,需要避开钙化。


  Q:ADR操作注意事项有哪些呢?


  A:ADR操作主要需要注意幻灯里面讲到的4S技术,就是稳定stablizaiton,控制血肿straw ,穿刺stick,交换swap。寻找合适的穿刺点也很重要。


  Q:ADR技术的难易程度取决于什么因素?


  A:器械依赖的ADR技术本身器械操作并不复杂,20例基本就可熟练掌握。难度主要取决于正向指引导管支撑力、残端纤维帽突破难易程度、病变逆向显影条件、闭塞段钙化迂曲程度、远端纤维帽钙化与否等多个因素。


  Q:ADR技术的成功率有多少以及手术相关并发症发生率又有多少呢?


  A:ADR如果把握合适的适应症,成功率90%以上,经过了学习曲线后可以达到95%以上。并发症主要有进入分支后引起穿孔,或者造成内膜下距离过长,血肿过大。这样往往不一定即刻植入支架,会用小球囊从远端真腔到近端进行扩张,旷置一段时间,3个月后再复查造影,发现血管往往已经开通或者很好开通,叫做“投资,investment”。


  Q:能否请您介绍一下LAST技术、CrossBoss导管、Stingray球囊的特点以及各自应用的优势所在?


  A: LAST技术主要依赖微导管支撑下,使用头端塑型为90度的硬导丝进行从内膜下重回真腔的突破,其原理与器械依赖的ADR相似。但有了stingray球囊,可以在其与血管的切线位进行定向穿刺,因此穿刺的成功率高于LAST,远期疗效优于LAST。(参见International Journal of Cardiology 2017)。CROSSBOSS导管及Stingray球囊相关技术参数如下图:


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  Q:西京医院ADR技术应用现状?


  A:目前西京医院应用ADR逐渐增多,李成祥教授例数最多,获得了带教导师的认证,其次是我,也因此获得独立ADR术者的认证,也是获得该认证的全国首位女性介入医生。对于很多女性介入医生来说,不太愿意尝试CTO病变,但是合理使用ADR技术,可以高效地开通,不失为一种重要手段,不妨做一个尝试。


  Q:如果出现血管破裂应该如何处理?


  A:一旦CROSSBOSS导管在快速旋转时进入小分支,易穿孔,一旦发生心包填塞,可以一边尽快心包穿刺引流,一边经微导管局部注射明胶海绵颗粒。一般来说,CROSSBOSS导管是在主支血管进行钝性分离,且体外动物实验证实,外膜弹力较大,不易穿孔。极为个别的情况,在闭塞段近端主支血管非闭塞段拐弯成角处穿出血管,需要在主支近端植入覆膜支架。


  Q:ADR技术目前还存在那些需要改进的地方?


  A:现在第二代Low Profile(LP)系统,外径更小,比第一代更好用,不需要8F指引导管,7F完全能够满足需要。此外推送杆在变细的同时需要保证足够的支撑力,保证使球囊更容易送到位置,穿刺导丝不同硬度或角度的改进,期待更好更新的产品。


  Q:ADR技术的操作要点集中在哪里?


  A:此问题已经前面回答,建议取消。

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