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双通道抗栓方案再获“主髂动脉闭塞症中国专家共识”推荐

  (365医学网 分享)主髂动脉闭塞症(AIOD)是指肾下腹主动脉及髂动脉狭窄/闭塞引起的,下肢和(或)盆腔组织和脏器缺血性疾病,临床表现为臀肌或下肢间歇性跛行,如果病情加重,会引起慢性严重下肢缺血(CLTI),影响生活质量,甚至危及生命。


  近年来随着腔内血管外科技术的发展,AIOD的治疗理念和技术有了极大改变。《主髂动脉闭塞症的诊断和治疗:中国专家共识》1应运而生,旨在提出适合中国人群特点的诊疗规范,为国内血管外科及相关领域医师提供最新的临床实践依据。


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1 AIOD的流行病学及临床表现

  AIOD发病情况可根据下肢动脉硬化性疾病或外周动脉疾病(PAD)发病率推测。目前全球有超过2亿人、中国有4113万人罹患PAD,而主髂动脉病变约占下肢动脉硬化闭塞症患者的52.8%。AIOD 高危因素与其他动脉硬化疾病一样,包括高龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症等。鉴于AIOD潜在患病人群数量庞大,推荐及早对高危人群进行筛查,并对确诊患者进行临床分期。


  推荐意见

  年龄45岁以上、有动脉粥样硬化高危因素的人群应重视血管检查。


  如果有单侧或双侧下肢间歇性跛行或臀肌跛行,男性有勃起性性功能障碍,查体发现一侧或双侧腹股沟区股动脉搏动减弱或消失,建议行血管外科专科检查。


  确诊AIOD患者临床分期建议使用Fontaine分期法或Rutherford分级法(表1)。


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2 AIOD的检查与诊断推荐意见

  ABI(踝臂指数)是临床最常用的无创检查手段,正常值为 1.0~1.4,≤0.4 提示极重度缺血,≤0.9 为下肢血供异常。DSA(数字减影血管造影)是诊断下肢动脉狭窄或闭塞性疾病的“金标准”,但属于有创操作,适合于计划行同期血运重建的患者或无创检查难以明确的患者。


  推荐意见

  对于存在单侧或双侧下肢间歇性跛行或臀肌跛行的患者,建议先采用无创血管动力学或形态学检查,如踝肱指数(ABI)和下肢血管彩色多普勒超声(TCD)检查。


  为进一步明确病变程度,推荐进行计算机断层动脉造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)或数字减影血管造影(DSA)检查。


  对于有下肢间歇性跛行、伴或不伴腰背部疼痛和臀肌跛行等症状的患者,临床上需注意和其他血管免疫性疾病、血管炎性疾病以及神经原性跛行、静脉性跛行进行鉴别。


3 AIOD的解剖学特点与临床分型推荐意见

  推荐意见

  了解国人中老年人正常主髂动脉解剖结构特点,术前对病变部位、性质及侧支循环建立情况应充分了解。


  推荐应用 TASC- II分级法对主髂动脉进行临床分型,以指导AIOD的外科治疗(图1)2


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图1. 主髂动脉闭塞病变的TASCⅡ分型


4 生活方式改善及药物治疗推荐意见

  推荐意见

  戒烟,合理膳食,控制体重,坚持适当的体育锻炼。积极控制高危因素,积极进行降糖、降脂、降压治疗。


  间歇性跛行患者,坚持每周3次以上,每次30-60 min的行走运动锻炼,3个月以上有助于改善症状。


  进行抗血小板治疗,以预防急性血管血栓事件发生。对于再狭窄发生风险高的患者,血管重建后可延长双联抗血小板治疗6个月以上。血管重建后推荐小剂量新型口服抗凝药联合抗血小板治疗。


  抗血小板治疗是AIOD(主髂动脉闭塞症)患者预防血栓事件的药物治疗基础。与单抗血小板治疗相比,传统抗凝药(华法林、肝素或低分子肝素)在降低缺血事件方面并不具有优势,还导致出血风险增加,因此,不推荐使用上述抗凝药物。


  而最新的两大随机对照研究(COMPASS研究3和VOYAGER PAD 研究4)证实:不论是否为症状性PAD患者,或是否近期有血运重建史(介入或搭桥),利伐沙班(2.5 mg,2 次/d)联合阿司匹林(100 mg,1 次/d)的双通道抗栓方案可以显著减少急性肢体缺血、截肢、心肌梗死、脑卒中等肢体不良事件和心血管死亡事件。


  点击查看更多有关COMPASS PAD和VOYAGER PAD的内容。其中,利伐沙班尚未在中国获批用于VOYAGER PAD人群(近期下肢动脉血运重建术后),本文信息仅供医疗卫生专业人士学术参考,拜耳公司不推荐说明书外用药。


  双通道抗栓方案为PAD患者提供了一种全新的治疗选择,将贯穿于PAD管理的全过程。这也与全球其他权威指南的推荐意见保持一致:


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5 血运重建治疗

  症状性AIOD需根据临床分期和分型指导血运重建治疗。间歇性跛行是相对手术适应证,一般认为Fontaine II b 级为手术适应证;或间歇性跛行严重影响生活和工作,根据患者的意愿,可考虑外科治疗。下肢出现静息痛和肢端组织缺血坏死是肢体重度缺血的表现,如不及时治疗,大部分患者要截肢,是手术的绝对适应证。


  推荐意见

  对于AIOD(包括TASC II C 级和 D 级病变,如肾下腹主动脉和髂总、髂外动脉病变),建议首选腔内治疗。常用入路包括单侧或双侧股动脉及肱动脉穿刺入路。髂总或髂外动脉病变开通后可以置入金属裸支架或覆膜支架;病变累及腹主动脉下段及单侧或双侧髂总动脉时,可以采用“对吻”支架置入方式或 CERAB 技术重建主髂动脉分叉部;严重钙化或合并动脉瘤样改变时,建议使用覆膜支架,避免在血管成形扩张时破裂。


  特殊情况不适合腔内治疗或腔内治疗失败的AIOD患者以及部分非高龄患者可以进行开放手术治疗。推荐行主髂动脉内膜剥脱或腹主-双髂(股)动脉旁路移植术。需警惕并积极避免开放手术带来的并发症。对于合并腹主动脉或髂动脉瘤的主髂动脉病变,如果腔内治疗困难,可以开放手术。


  合并股总动脉分叉部位病变的患者,建议采用复合手术方式治疗,将股动脉斑块切除,和(或)同时进行股深动脉成形术。


执笔者:沈晨阳(中国医学科学院阜外医院)


专家共识写作组成员(按姓氏汉语拼音排序):

包俊敏(海军军医大学第一附属医院)

陈 兵(浙江大学医学院附属第二医院)

李拥军(北京医院)

梁 卫(上海交通大学医学院附属仁济医院)

刘 冰(哈尔滨医科大学附属第一医院)

沈晨阳(中国医学科学院阜外医院)

张 健(中国医科大学附属第一医院)

章希伟(江苏省人民医院)

张 艳(暨南大学附属第一医院)

庄百溪(中国中医科学院西苑医院)


参考文献:

  1.主髂动脉闭塞症的诊断和治疗:中国专家共识. 中国循环杂志. 2020;35(10):948-954.

  2.中华医学会外科学分会血管外科学组. 下肢动脉硬化闭塞症诊治指南. 2016;10(1):1-18.

  3.Anand SS, Jackie B, Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebocontrolled trial[J]. Lancet, 2018, 391(10117): 219-229. 

  4.Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in peripheral artery disease after evascularization 2020[J]. N Engl J Med, 382(21): 1994-2004.

  5.2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal. 2019;00:1-69.

  6.ESVM Guideline on peripheral arterial disease. Vasa. 2019;48(102):1-79.

  7.Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2019:69(6s)3s-125S.e40.


MA-M_RIV-CN-0657-1

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