彭红玉

首都医科大学附属北京安贞医院,心内科其他

CTO PCI器械篇之九:用于处理并发症的器械

  Q:近些年来不断有新的器械用于CTO的介入治疗,其中有一些器械因提高手术成功率不明显,并发症发生率较高,能否请您介绍下用于并发症处理的器械有哪些?


  CTO PCI相关并发症与常规PCI并发症并无太大区别,只是在发生率、类型上有所不同。主要包括缺血、血栓形成与血管穿孔,因此在器械准备上需备好冠状动脉带膜支架、用于栓塞止血的器械(弹簧圈、栓塞颗粒等)、心包穿刺引流的器械、处理血栓的抽吸导管、处理器械嵌顿/断裂的抓捕器。对于缺血耐受程度不佳的患者,还需准备左心辅助装置(IABP、ECMO、Impella等)。


  Q:手术中,器械如果操作不当也有可能导致严重的并发症。能否请您谈谈术中CTO器械处理中的注意事项。


  首先,为了避免GC深插、嵌顿甚至是损伤血管,术者应时刻密切关注GC的位置、压力曲线、心电图变化。如果压力衰减,需明确原因(血管嵌顿、GC内血栓形成、低血压),切勿用力冒烟造影。其次,动态关注、评价GW的位置。如果GW不在血管结构内,切勿跟进微导管、球囊。最后,对于高阻力病变、采用夹层再入真腔技术处理的CTO病变,应积极使用IVUS指导手术。总之,手术操作需步步谨慎,避免盲目的暴力操作。


  Q:冠状动脉钙化程度有多少种呢?如何不同对待呢?


  A:IVUS评价最为可靠。对于表浅钙化累及270°以上的病变,理论上应考虑ROTA。


  Q:冠状动脉迂曲、钙化病变PCI术的常见并发症是什么?请老师讲解下。


  A:迂曲钙化常见并发症包括冠脉穿孔、夹层血肿导致血管急性闭塞、支架膨胀不全、支架脱载。


  Q:如何降低并发症发生。


  A:并发症重在预防。规范操作,团队合作。


  Q:请问支架内血栓形成、支架内再狭窄怎么处理呢?哪些器械可以使用?


  A:支架血栓/再狭窄,还是应考虑行腔内影像学检查,明确机制,有针对性处理。


  Q:如果出现术中靶血管出现持续新发严重血流减少,怎么处理最为保险?


  A:明确原因,对采取针对性处理;如果患者血流动力学不稳定,应该积极进行器械循环支持,包括ECMO、IABP等等。


  Q:操作时发现磨头嵌顿情况怎么办?


  首先,维持患者血流动力学稳定。然后,切换低速和高速尝试脱困。如果失败,则可剪断旋磨导管,去掉塑料外套,上Guidezilla顶住病变将旋磨头拉出。也可采用双GC,上新GW通过病变,使用球囊去撬动、松动病变。


  Q:出现血栓形成,安贞主要用哪种血栓抽吸导管?


  A:手动抽吸导管,各个品牌的都有,取决于个人使用经验、血栓性质。对于松散的血栓,可考虑侧孔型抽吸;对于粘稠的血栓,推荐端孔抽吸导管。


  Q:您有没有遇到出现3型主动脉夹层情况,怎么处理的?


  3型主动脉夹层一般与介入手术无关,除非股动脉穿刺时导丝暴力进入主动脉血管壁结构内。如果发生,多学科联合,由血管外科接手处理。


  Q:供血血管损伤的情况怎么处理?


  A:以介入处理作为首选方案。如果血流动力学不稳定,积极给予器械的循环支持。


  Q:支架脱落一旦发生,该怎么办?


  A:具体情况具体对待。如果支架仍然套在导丝上,可考虑送入小球囊穿过支架打起取出;或者再送导丝与原有导丝进行缠绕,然后取出。如果脱载支架脱出导丝,如部位关键,还是应积极取出;如果部位不关键或有病变,可考虑讲支架挤压在原位,然后置入支架。


  Q:发生冠脉穿孔有什么紧急处理措施?


  A:今天课程主题。对于Ellis 1型,可以密切观察;2型尤其是3型,应立即球囊封堵;大血管德3型穿孔,应快速置入带膜支架,而小血管3型穿孔,则应考虑栓塞治疗,其中弹簧圈栓塞最为快速有效。


  Q:如出现介入诊治并发症有什么好的建议啊?


  A:早期识别,早期干预,团队合作,多学科协作。

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