石宇杰

解放军总医院第七医学中心,肺病科

2020急性心肌梗死合并心源性休克的诊断与治疗指南解读

  急性心肌梗死合并心源性休克,由于其治疗难度大、死亡率高,是心血管医生需要面对的最严重的考验之一。然而,关于这类患者的治疗,其临床证据又十分有限,最优临床策略依然存在争议。2020年ESC就急性心肌梗死合并心源性休克的诊断及治疗发布了最新指南,总结了目前主要循证证据,为心血管医师的临床决策提供依据。本文就这一最新指南进行总结与解读。


  明确了心源性休克的定义及诊断标准

  (1)心源性休克是指在心输出量下降的同时在血容量充足的情况下存在外周组织缺氧。


  (2)新的定义将心源性休克分为五个阶段:

  (a)存在心源性休克风险;

  (b)初始或休克前期(指临床存在低血压或心动过速,但尚无组织低灌注表现);

  (c)典型休克期;

  (d)恶化期;

  (e)终末期


  (3)明确了心源性休克的诊断标准,包括低血压(a)、组织低灌注(b)、左室充盈压增高(c)及心脏泵功能受损(d),必须满足上诉四个条件,方可诊断心源性休克。具体标准见下表:


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心源性休克的风险评估

  推荐使用IABP-SHOCK II评分对心肌梗死合并心源性休克的患者进行风险评估,根据评分将患者分为低、中、高危三组,其30天死亡率分别为20-30% 、40-60%以及70-90%。具体评分见下表:


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再血管化治疗策略

  SHOCK研究为首个关于心肌梗死合并心源性休克患者侵入性再血管化治疗效果的临床研究,同药物治疗相比,侵入性的再血管化治疗能够显著降低患者6个月及长期死亡率。因此,指南推荐对于心肌梗死合并心源性休克患者早期启动侵入性再血管化治疗。在SHOCK研究中,不论PCI或CABG作为再血管化策略,其临床结局无显著差异。指南推荐PCI治疗作为再血管化首选策略,对于PCI失败或冠脉解剖结构不适合PCI的患者,建议CABG治疗。由于对于合并心源性休克患者,溶栓疗效有限,因此仅推荐用于无法接受PCI治疗的STEMI患者,推荐等级IIa C。


  心梗合并心源性休克的患者,超过70%为多支血管病变和/或左主干病变。PCI治疗时是仅处理罪犯血管,还是完全血运重建,策略的选择一直是临床争论的焦点。根据CULPRIT-SHOCK研究的结论,急诊PCI时仅处理罪犯血管,择期干预非罪犯血管的治疗策略能够显著降低30天死亡率达8.2%,同时降低肾脏替代的风险,其1年随访也得到了同样结果。因此,本次指南推荐对于心源性休克患者合并多支血管病变,急诊PCI时选择仅处理罪犯血管的策略,而对于非罪犯血管,建议择期干预。当患者非罪犯血管为次全闭塞且TIMI血流减低,或考虑多支血管均为罪犯血管时,也可以考虑完全血运重建策略。


药物支持治疗

  心源性休克急性期应当避免使用β-受体阻滞剂;


  应当对患者的容量负荷状况进行评估,尽管心源性休克患者少有容量不足,但依然要注意有低血容量导致左室充盈不足的可能,尤其是存在右心室梗死时,需更加引起注意;


  心源性休克患者,维持理想血压目标值,推荐平均压65mmHg,过低或过高均有可能对患者带来不利影响;


  多数患者需使用儿茶酚胺类药物以维持血压,但应尽可能使用有效的最小剂量并缩短使用时间;


  选择何种儿茶酚胺类药物更优,目前仍无定论;


  同去甲肾上腺素相比,多巴胺不增加患者死亡率,但其心动过速发生率更高;


  同肾上腺素相比,对于低血压合并组织灌注不足患者,更推荐使用去甲肾上腺素。


机械辅助装置

  (1)主动脉球囊反搏泵(IABP)


  IABP是目前临床最常使用的机械辅助装置,但其对心源性休克的有效性仍存在争议。IABP-SHOCK II是迄今为止最大规模的随机对照研究,共入选600例急性心肌梗死合并心源性休克患者,使用IABP并未显示出其优越性,同传统治疗相比,其30天及1年死亡率均无显著差异。因此,指南不推荐对急性心肌梗死合并心源性休克患者常规使用IABP。IABP仅推荐用于合并机械并发症患者使用。


  (2)主动经皮机械支持设备

  主动经皮机械支持设备,目前临床常用的包括Tandem Heart以及Impella,其对于心源性休克的疗效,仍缺乏足够的数据证实。一项囊括了4项研究共148例患者的meta分析显示,尽管这类设备能够改善患者的血流动力学状况,但增加了出血及股动脉并发症风险,最终并未降低患者30天死亡率。因此,指南并未将这类设备推荐为心源性休克的一线治疗。对于接受常规治疗无效的顽固性心源性休克,可使用经皮机械支持设备作为短期循环支持或心脏移植前过渡治疗。


  (3)ECMO

  对于心源性休克,ECMO支持通常采用静脉-动脉(VA)模式。尽管ECMO能够改善外周组织氧合,但其下肢缺血并发症较高,而且可能增加心脏后负荷,因此限制了其使用,其对临床预后的影响也缺乏相关临床研究。因此,指南仅推荐在有经验的中心对顽固性心源性休克使用。


小结

  此次ESC指南,对心源性休克的定义及诊断标准进行了进一步明确,对临床决策中面临的主要问题,如再血管化治疗的选择、心脏辅助装置的使用,均给出了相应的推荐,对指导临床实践具有积极的作用。当然,急性心肌梗死合并心源性休克,是临床面临的最为复杂的情况之一,依然存在许多问题有待进一步研究,病情的复杂多变也更加需要临床医师结合实际情况作出更加适合患者的选择,遵循指南,但不拘泥于指南的个性化治疗方案,方能使患者的利益最大化。


  来源:指南解读

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