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健康大视野杂志社,不详无

孙艳玲专访:人生漫漫 我陪你与心衰共舞

  在党的“十八大”以后的五年来,我国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展。在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现出了众多学科带头人,他们以丰富的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献。


  她从事心内科临床和管理工作二十余年,始终遵循中医治未病的理念,并尝试探索出中西医结合的基层医院心脏康复临床模式。在冠心病、高血压、心力衰竭、肺动脉高压的综合诊疗方面具有较深的造诣,为诸多心衰患者恢复了生命健康,获得全国广大患者和心血管病学科领域好评。


  她是洛阳市第六届学术技术带头人,中国医师协会心衰分会青年委员,中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会常务委员,中国中医药促进会心血管预防与康复委员会豫西地区专家委员会主任委员,洛阳市医学会心血管分会副主任委员。自2010年以来,结合临床、科研和教学的需要,开始聚焦于传统经方和中医外治法在心脏康复中的应用,并于2011年成立豫西地区首家体外反搏中心,迈开了豫西地区特定病种心脏康复实践的第一步。


  她2016年初带头成立了豫西首家中西医结合心脏预防康复中心,在河南中医药大学附属洛阳市第一中医院院领导的大力支持下,通过医疗资源和系统装备的扩大调整,开始逐步拓宽心脏重症和心脏康复的临床工作范围,并取得了非凡成绩,从此推动了豫西地区心血管学科的向前发展。


  她在以自己的实际行动,谱写着我国医疗卫生事业发展篇章。


  她就是孙艳玲,我国知名心血管病专家,医院学科建设管理的实践者,海医会中国心脏重症专家委员会青年委员、中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会常务委员、河南中医药大学附属洛阳市第一中医院心内科主任。


  记者:孙主任,您从事心内科临床和管理工作20余年,始终遵循中医治未病的理念,并尝试探索出中西医结合的基层医院心脏康复临床模式,尤其是冠心病、高血压、心力衰竭、肺动脉高压的临床诊疗方面有着丰富的经验。随着时代的发展,我国人口老龄化的到来和生活水平的改善,心血管疾病已经成为人类健康的主要杀手,冠心病、高血压、心力衰竭、肺动脉高压、猝死等病例在逐年递增,给医务工作者带来了巨大挑战,同时也给社会和家庭带来了巨大的经济损失。据了解,肺动脉高压是常见临床综合症,肺动脉高压因为知晓率低、漏诊误诊率高、很多肺动脉高压患者进展为心功能Ⅲ/Ⅳ级时才被确诊,死亡率高、发病原因复杂、治疗困难,被称为“心血管疾病中的癌症”。作为中国医师协会心衰分会青年委员、河南中医药大学附属洛阳市第一中医院心内科主任,请为我们阐述一下,在如何加强肺动脉高压高危人群的病程管理,疾病治疗和康复方面的方法和策略上您自己的思考与建议?


  孙艳玲:肺动脉高压是常见临床综合症。肺动脉高压因为知晓率低、漏诊误诊率高、很多肺动脉高压患者进展为心功能Ⅲ/Ⅳ级时才被确诊,死亡率高、发病原因复杂、治疗困难,被称为“心血管疾病中的癌症”,多年来,肺动脉高压常以罕见病的定位出现在大众视野,尤其是在广大基层医院。


  我在基层医院从事心血管病防治二十余年,发现临床中很多心血管疾病合并肺动脉高压,并非是罕见病。我们先认识一下什么是肺动脉高压。


  人体的循环系统由体循环和肺循环构成,人们平常所熟知的高血压,就是体循环的压力高出正常范围,而肺动脉高压则是肺循环出现了压力增高的病理状态。肺动脉比主动脉的血压低很多,一般平均压小于20mmHg,肺循环处于低压低阻状态,右心室肌肉薄,收缩力相对较弱。肺血管一旦发生病变,造成肺动脉的压力阻力突然增高,血液无法正常循环,会造成右心室扩大、肥厚、右心衰竭,患者会出现颈静脉怒张、腹水、心包积液、下肢水肿等症状。罹患肺动脉高压的患者由于缺氧,导致指甲、脸颊、嘴唇呈现不同程度的蓝紫色。


  肺动脉高压是一种以肺动脉压力阻力增高为特征的临床综合症,由多种复杂因素引发,是心血管常见疾病。先天性心脏病、左心衰竭、瓣膜病、血栓栓塞性疾病、呼吸系统疾病、风湿免疫系统疾病以及家族遗传等疾病都会引发肺动脉高压,只有其中的特发性肺动脉高压(发病原因不明)属于罕见病,参考国外数据,特发性肺动脉高压发病率约为2~5例/百万人/年。


  肺动脉高压是可防可治的疾病。首先,我们需要确定患者是哪一种肺动脉高压。在中国确诊肺动脉高压人群中,大约50%是先天性心脏病相关的肺动脉高压,对于这一类,尽早发现和治疗先天性心脏病,避免疾病由动力性肺动脉高压进展为阻力性肺动脉高压。先天性心脏病合并动力性肺动脉高压经过手术治疗后肺动脉压力可以完全恢复正常。


  结缔组织病相关肺动脉高压在经过积极双重达标(风湿、肺高压)治疗,有很大比例可以得到完全缓解。


  由急性血栓引起的肺动脉高压经过积极溶栓、抗凝治疗可以得到明显缓解甚至达到治愈效果,慢性血栓栓塞性肺动脉高压在规范抗凝达标基础上,亦可以通过外科手术,内科介入等治疗方法协同达到满意的治疗效果。


  而呼吸系统疾病相关肺动脉高压,如由睡眠呼吸暂停综合征引起的肺动脉高压,经过对鼾症的积极治疗亦可以明显好转。


  由左心衰竭、瓣膜病导致的肺动脉高压,积极治疗原发病和诱发因素,肺动脉高压大多可以恢复正常。


  于阻力性肺动脉高压、特发性肺动脉高压这些由于病因不详或者病因进展无法缓解的肺动脉高压,同样可以通过积极地肺动脉高压靶向药物治疗来控制病情,改善症状,回归正常生活。


  随着科技发展,心肺移植、肺干细胞移植等更多医学进展都将逐渐步入医学临床应用,给我们带来更多的新治疗手段!


  再者,肺动脉高压高危人群的早期识别。急性肺动脉高压一般为肺栓塞或呼吸窘迫综合症所致,在临床上容易识别。而慢性肺动脉高压的识别,因轻或中度的肺动脉高压可无明显的临床症状而长期存在,并且出现临床症状时往往缺乏特异性表现,多以劳力性呼吸困难为临床表现。所以导致了肺动脉高压被确诊时已经到了临床终末期,治疗药物的昂贵和治疗手段的缺乏,导致大家谈到肺动脉高压都认为是一种恶性疾病。


  其实,对于肺动脉高压,早期识别高危人群和控制危险因素,防患于未然,尽可能延缓病程的进展,肺动脉高压也是一种可防可治的心血管常见病。


  发病原因复杂是造成肺动脉高压诊治困难的原因之一,所以应该普及广大基层医务人员对先天性心脏病、左心衰竭、瓣膜病、血栓栓塞性疾病、呼吸系统疾病、风湿免疫系统疾病以及家族遗传疾病这些导致肺动脉高压疾病的高危人群的早期识别。

  在临床工作中,我们识别疾病最常用的方法是病史的询问、查体和常规无创检查,在广大基层医院这些也是我们的日常工作。


  既往史、个人史、家族遗传史可以为肺动脉高压分类提供线索,需要我们平时仔细问诊。肺动脉高压的体征多与肺动脉压力增高,右心室扩大和右心衰竭有关,常见的有:紫绀;颈静脉充盈或怒张;肺动脉听诊区第二心音亢进,三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音,胸骨左缘出现抬举样搏动等。我们临床中一定要注意体格检查。


  心电图是我们常用的武器,当发现a、电轴右偏;b、右心室肥厚表现;c、I导联出现s波;d、肺型P波时我们要提高对肺动脉高压的警惕。普通胸片在显示主肺动脉扩张及肺门增大,可出现截断征象等,往往是肺动脉高压的表现。


  心脏彩超是肺动脉高压早期诊断的首选,简单且价廉,心脏彩超可以估测肺动脉收缩压,当不存在肺动脉瓣狭窄或右室流出道梗阻时,肺动脉收缩压相当于右室收缩压。心脏彩超还可以确定右心室肥厚、扩张等,同时还可以发现先心病、有无心包积液等,评估患者的病情及预后。


  肺CT及CTA:可以发现肺部原发性疾病(如肺间质疾病、肺部占位性病变等)及对肺血管栓塞的诊断。


  肺功能:所有肺动脉高压患者应该行肺功能检查以除外慢性肺疾病引起来的肺高血压。


  运动试验:症状限制性运动试验的应用在肺动脉高压患者中很有帮助,可以客观评价症状的严重程度,还能预测生存率。常用的是六分钟步行试验和心肺运动试验。


  通过以上我们基层临床中常规的检查,可以早期识别肺动脉高压的高危人群,若遇到疑难或需进一步确诊,需要做右心导管检查这一诊断肺动脉高压的金标准,同时做急性肺血管扩张试验以指导临床用药,这时需要我们基层医院与北上广等专业医疗中心建立专病医联体,及时转诊,明确诊断,早期治疗。


  最后,最为重要的一点是要加强高危人群的病程管理。作为广大基层心血管医生,我们无力改变肺动脉高压患者终末期的痛苦,也没有实力研发治疗肺动脉高压的新药,但我们能做到对高危人群的早期识别,对高危人群进行宣教,病程进行管理,在病程的管理中,我们应该针对肺动脉高压高危人群及肺动脉高压患者的原发病积极诊治,同时关注此类患者的心理健康、营养情况、运动康复以及药物处方执行,以最大程度上改善肺动脉高压患者的生活质量和长期预后。


  因此,如果在早期我们做好了肺动脉高压高危人群的识别和筛查,控制好高危因素人群的病程进展,管理好高危人群的疾病治疗和康复,或许可以前移肺动脉高压防治关口,提高肺动脉高压患者的生存质量和幸福指数。


  记者:目前,我国心血管疾病的诊疗发展已进入了一个新时代,全国各地在心血管疾病的诊断治疗方面的研究与探索均取得了长足进步和发展。据有关数据统计显示,每年全球有940万人死于高血压相关疾病,高血压居全球死因之首,因此是全世界范围内的公共卫生挑战,高血压的高发病率,低知晓率、控制率、达标率是全世界范围内心血管医生一直以来要面对的管理问题。作为中国中医药促进会心血管预防与康复委员会常务委员、洛阳市医学会心血管分会副主任委员、河南中医药大学附属洛阳市第一中医院心内科主任,请您结合科室的诊疗情况,畅谈一下高血压的防控管理策略?


  孙艳玲:首先,目前高血压已是全球公共卫生挑战。每年全球有940万人死于高血压相关疾病,高血压居全球死因之首,因此是全世界范围内的公共卫生挑战,高血压的高发病率,低知晓率、控制率、达标率是全世界范围内心血管医生一直以来要面对的管理问题。


  第二,血压是连续升高、不断变化的。


  在管理血压之前,必须对血压有一个正确的认识,人的一生中血压是逐渐上升的,只是不同的阶段上升的幅度不同,在婴儿向成人发育的过程中,血压迅速上升。在成人期,血压上升的趋势减慢,但以后随着年龄的增加又逐渐升高。有资料表明,40岁以上人群的高血压发病率是15~39岁的3.4倍。收缩压从35岁起开始上升,每5岁增高4mmHg;舒张压从30岁起开始升高,每5岁增加1.5mmHg。60岁以上的人群血压增高以收缩压为主,舒张压为逐渐降低的趋势。 由上可见,在人生长河中,原发性高血压进展相对缓慢,因此针对血压的持续监测至关重要。


  第三,血压持续监测的重要性。


  原发性高血压进程缓慢,是一个连续的、线形增高过程,血压升高的15~20年高血压多无症状,即使出现心血管损害也大多无临床表现,因此一但发现高血压应该保持高血压全生命周期持续的监测,建立高血压管理档案。


  血压监测是心血管健康的基础工程,做好血压监测工作可为搞好高血压防治工作乃至心血管疾病的防治工作创造最重要的基础条件。血压反映了心血管健康状况,通过血压这扇窗,可发现心血管问题,从而进行有效的治疗。


  血压监测不仅需要静态血压监测、动态血压监测,还需要远程监测和长程监测,避兔仅凭诊室血压误诊一批高血压而过度治疗,同时也避免遗漏了隐性高血压带来的危害。


  第四,连续评估方能避免高血压并发症。


  作为长期工作在临床心血管科的医生,我们长期接触到大量的高血压患者,但多以高血压并发症出现在我们面前,高血压危象、冠心病急性心肌梗死、心力衰竭、心房纤颤、肾功能不全等等,此时无论我们多么努力,我们做的工作大多是亡羊补牢阶段。


  目前大家对于中青年高血压重视程度不足,我们身边很多中青年朋友已经发现高血压,但自己没有不适感觉,就不接受治疗。但对于中青年,高血压具有非常大的潜在危害,是导致心脑血管疾病的重要危险因素,结果出现了冠心病、房颤、心力衰竭、脑出血、脑梗塞等等那么多的并发症另我们扼腕叹息,所以应在中青年人群中加强血压监测的同时,进行连续生命周期的评估。


  在明确高血压期,为了避免高血压出现靶器官损害,需要连续评估针对靶器官疾病:左心室肥厚、血管功能和结构、蛋白尿、肾动脉硬化、脑动脉硬化、视网膜病变等等做好危险评估,尤其应该启动心肺运动试验评估、无创动态心排评估、血管内皮功能评估、动脉硬化评估、超声心动、头颅核磁等评估以启动个体化药物处方和运动康复处方。


  第五,阶段性评定是启动高血压全面管理方案的基础。


  通过持续评估获得的综合信息,结合性别、年龄、危险因素、靶器官损害程度及合并其他不同的疾病等多种因素,我们在高血压前期对危险因素控制阶段性评定。在高血压期对靶器官有无损伤进行阶段性评定。在并发症期对生活质量、预后进行阶段性评定。通过阶段性评定我们对高血压进行分级和分期管理。


  在高血压前期,以预防为主,釆取生活方式纠正为主,启动营养、运动处方。


  在高血压期,高血压经过生活方式干预,必须启动药物处方,因此,高血压的管理,药物处方是基础。药物处方依从性是高血压管理过程中非常重要的问题。我国人群降压药物依从性水平较差,50%患者一年内停用降压药物。我国高血压发病以轻中度高血压为主,140/90-159/99mmHg血压者占整体人群的20.1%,且这类高血压以中青年人群为主,这类高血压人群工作繁忙、生活工作压力较大、健康意识淡薄、依从性偏差,如何提高依从性,是我们工作的重点。


  原发性高血压的发病由遗传、生物学以及社会心理等因素综合作用的结果,其中社会心理因素引起的情绪障碍对血压影响较大。因此说高血压是一个典型的心身疾病。研究发现,高血压患者中同时合并抑郁焦虑的比例高达25%~54%。持久而严重的抑郁、焦虑导致高血压死亡危险升高4倍。并且焦虑症与夜间和清晨高血压有关,在所谓的难治性高血压及“白大衣高血压”患者中,有50%~80%患者存在焦虑抑郁持续状态。因此,高血压管理,必须重视心理康复,利用临床心里评估量表PHQ9、CAD7和SSS,早期识别高血压患者中的心理问题,给予及时的心理疏导和药物治疗。


  总之,相同的血压,管理方案不同,会出现不同的风险。


  在高血压前期,以生活方式干预为主导。在明确高血压期,积极开始运动康复。心血管合并症期,强化药物干预、尤其重视药物治疗依从性。整个高血压生命周期必须重视心理康复和营养处方。


  通过连续监测、持续评估、阶段评定,我们一起做好分级、分期管理。一起探索高血压防控管理方案。当然需要全社会力量的参予,需要分级诊疗政策的支持,需要大家一起努力!


  记者:孙主任,以上您详细介绍了这么多有关肺动脉高压和高血压的知识,在您多年的从医经验里,在心衰漫长的治疗过程中,有没有让您印象特别深刻的病例,在心衰管理之路上一路走来,特别值得您回忆和最为感动的事例有哪些?具体的情况是怎样的?


  孙艳玲:每每看到年轻的心衰患者,总是不愿意与他们对视,因为他们的眼中除了对疾病的忧虑,更多的是对正常生活的憧憬。而我,恰恰不敢承诺他们一定能够恢复正常生活,但又怕打击他们的康复信心。


  因为虽然医疗技术日新月异,但心衰依然是21世纪心血管疾病面临的严重挑战,依然是阻碍我们生命的绊脚石,“呼吸困难、下肢水肿、疲乏无力、生活质量差、反复住院、生活不能自理、猝死、五年生存率与恶性肿瘤相仿、整体预后很差。”不仅给社会和家庭带来沉重的负担,更重要的是给患者带来身体、心理等多种危害。


  所以,在心衰漫长的治疗过程中,如何教会患者认识心衰、敬畏心衰、与心衰相伴,如何早期预防心衰、急性期缓解心衰症状、维持期减缓心衰进程、提高生活质量,让每一位心衰患者得到最恰当的治疗,一直是我们探索的心衰管理之路。


  第一,有时去治愈。


  7年前,27岁的一位患者出现在我面前时是极度的虚弱,饱受了3个月的咳嗽、喘促、食不甘味、夜不能寐之苦,经检查发现一颗扩大衰竭的心脏支撑着这个年轻的生命,急性心衰很快纠正,后来他恢复了明媚的笑容。面对他父母期望的眼神和他一颗渴望重生的心,如何恢复他青春的活力,治愈他衰竭的心脏,我们积极探查病因,经过一一检查,最终发现导致他的痛苦之源——10年的高血压病史,他与家人竟然不闻不顾;而且加班、抽烟、喝酒、熬夜、经常美食不断。我们一起针对高血压、生活方式、药物、饮食、运动一起制定了一个他认可并乐意执行的治疗方案,1个月、3个月、半年、1年,心脏恢复正常形态与功能,他的心衰治愈了。而他对高血压也有了正确的认识,有了敬畏之心,坚持了正确的治疗方式与生活方式,2年后他结婚了,4年后他有了宝贝儿子,现在,34岁的他事业有成,家庭幸福,我们在每年对他心脏及高血压的全面评估中见证了他的坚持和我们的治疗效果。


  高血压、冠心病、心律失常、围产期激素异常是年青的心衰患者最常见的病因,针对年轻人,积极探查病因,针对原发病及早治疗、早期预防心衰的发生,树立起对疾病的敬畏之心,对正确生活方式的坚持之心,会逆转病变,治愈心衰。


  第二,我们应该常常去帮助。


  15年前,一位73岁的患者来到我的面前,我是一个年轻的主治医师,而他是一个离休的老革命,年轻时他经历枪林弹雨的洗礼,对生死已看的很淡很淡,然而面对疾病,心脏的三支血管都发生了病变,放不了支架,正准备搭桥时前几位老战友没有从手术台上走下来,这次他却退却了,从那之后一直备受心衰的折磨,反复住院,但他老人家不愿意在美好的时代长期在病榻上生活,充满对中医的希望来到了我们医院。“丫头,我最大的愿望是想看到2008年的北京奥运会,我对你有信心,帮我实现吧。”“伯伯,我们一起努力,我帮您实现。”


  从那时起,他的药物在不断调整,饮食在不断改变,活动在逐渐增加,他住院的次数越来越少,怪脾气也变得越来越和善。


  5年过去,他满含热泪看了北京奥运会的开幕式,看了激烈的一场场比赛,因为熬夜看比赛心衰复发又住进了医院,我们批评他时,他说犯病也必须看,因为有我们保驾护航,相信自己不会有事。一年年过去,他重游了以前战斗过的战场,重逢了并肩作战的老战友,孙子结婚了,重孙出生了,15年的严冬酷暑,我们一起不断调整康复方案,他现在依然两月一次,精神矍铄地在孙子的陪伴下来到我的门诊与我会面。有一次,因为感冒诱发了心衰急性加重,他又住进了病房,病情稳定后,在一个暖暖的午后,我走过老人家的病房,发现他满面笑容地在与孙女下象棋,那其乐融融的温馨画面,竟然融化了我的心。?


  针对老年心衰,我们治以缓解症状,减轻痛苦,提升生活品质,提高生命的长度与质量,与心衰长相伴。


  第三,总是去安慰。


  12年前,38岁的一位患者把我当成了他的最后一根救命稻草来到我身边,因为突发晕厥住进了我们这儿最好的医院,因为病情危重又去了我们国家最权威的医院,一样的结论,艾森曼格综合症,肺动脉压110mmHg,活不过两年!他是那么不甘,不停地出入各个医院,一样的结论,都判了死刑,缓期两年。试试中医,试试中西医结合,“让我多活几年,让我活到我女儿考上大学,她现在小学五年级。”看了她所有的检查资料,面对他那双渴望的眼神,于是我安慰他,“我们一起努力,一定能创造奇迹。”


  医学总是在不断进步,我们不断更新我们的治疗方案,药物不断调整,克刻的生活方式调整,活动、运动方案不断优化,这位患者一天天的在好转,可以接送孩子上学,可以短途陪孩子旅行,可以驾车在市内行走,对死亡的恐惧,对刻板生活方式的厌倦,他的性格越来越古怪,我们及时启动心理预防与干预,他慢慢接受了疾病,露出了笑容,还能与我经常开个小玩笑。


  每年的冬天对这位患者都是一个考验,但每一次我们都一起从容面对,我们扛过了一次次感染,解决了一次次利尿剂抵抗。4年过去,他的女儿考上了重点高中,他开心地来报喜。又3年过去,他的女儿考上了重点大学,他也骄傲地来报喜。然后,他放纵了自己,想享受生活,没能严格限制饮水量,频繁住进医院,我严厉地批评了他,然后又安慰他:“我们要一起努力参加你女儿的毕业典礼、婚礼。”这位患者对我无限依赖,当我要去进修时,他说:“你去进修半年,我怎么办,带我一起去吧。”我说:“没事的,我们远程诊疗,及时沟通。”每一次小小的病情变化,及时地调整方案,他一天天充满希望地像赚了一样的生活着。


  去年,这位患者又偶尔一次放纵,急性心衰发作,他给我打电话说:“我要憋死了,我去住院。”我说:“我已安排好,你去吧,我在外地学习。” 经过大家积极救治,症状缓解不明显,患者说:“我等你回来救我,这次真的不好了。”我说:“会好的,我已安排最好的治疗方案给你,我明天到家”,最终,他在等我的那个夜里去了,奇迹没有再出现,不知他走的时候心里有没有遗憾,我已陪他走了十多年,他的女儿即将大学毕业,他努力尽到了一个父亲的陪伴。而我,每每夜深人静的时候,还会记得他蓝嘴唇的模样,内心深深的遗憾,因为我想努力陪他走的更远。


  敬畏生命,感恩有他们!二十多年过去,他们是我最好的老师,是他们用生命教育我,让我逐步成长,我从一个只会看“病变”的小医生,慢慢成长为一个看“患者”的中年医生。


  我们不抛弃对每一位心衰患者的救治,不放弃对每一位心衰患者的康复,在心衰患者危机四伏的漫漫人生挑战之旅,我们必须帮助他们打赢心衰急性期的战斗,必须用心脏康复的全面战术打赢维持期的一场场战役,帮助他们建立敬畏之心,从而赢得与心衰的战争。


  作为一名工作了二十多年的心血管医生,大多的时间与使命就是与心血管患者发生各种各样的交际和故事,悲伤的、扼腕叹息的、深恶痛绝的、惊喜的、互助的、感恩的,千千万万个故事在我的脑海里,时时触碰我的心弦。最让人难以忘怀的是那些年轻的心血管患者,往往因为年轻可以耐受诸多不适症状,往往症状的不典型,常常以咳嗽、纳差、头晕等表现不被重视,未能及时就诊,失去了健康、正常的生活、如花的生命。


  下面我再讲述一个我与年轻的心衰患者之间的故事给广大读者:故事发生在2018年4月20日上午,忙碌的医生办公室里,责任心极强的青年医生梁钰芩拿来一份问题心电图给我看,看到图后“心肌病”的诊断出现在脑海,遂急找到此图的主人,一个身高一米八、年龄32岁,略胖的小伙子,精神萎靡,面容英俊却萎黄浮肿,呼吸喘促,口唇紫绀。仔细问诊,得知他是我们当地一科研部门的研究人员,近一个月来吃不下饭、睡不好觉,自己以为消化不良,吃了不少消食药未见任何好转,近一周来头晕、乏力、动则喘,不能平卧,遂来医院看看是不是颈椎病,结果骨科医生接诊后号脉时感觉异常,于是让他先来心内科做个心电图。


  通过查体,我发现他“颈静脉怒张,双肺可闻及湿性啰音,心率快而心音低,心界两侧扩大,双下肢水肿。”心衰的体征,我告诉他目前的症状是“急性心功能衰竭”的表现,应该立即救治,他瞪着眼睛一万个不相信,他父母也坚决否认,说他们祖宗几辈都没有这种病。在我的耐心讲解下,他去做了心脏超声,“左室71mm.左房55mm,右室26mm,射血分数29%。”一个扩大的心脏,一颗衰竭的心脏支撑着年轻的生命,危危可及。此刻,我与他之间的故事拉开了序幕。


  一是急性期充分评估,取得了急性心衰战斗的胜利。


  入院后给予心衰标志物、无创心排、胸部CT、腹部超声、生化等充分的评估检查,应用速尿、硝酸甘油等武器我们很快打赢了急性心衰的战斗,一天后青年说这一月来终于睡了一个好觉,三天后青年面露笑容说已经好了,闹着要回去上班。此时我们复查心衰标志物NT-proBNP由三天前的8415.29pg/ml降至1091.46pg/ml,我们从青年的身上利出了原来淤在体内的一万毫升水。为他做了个六分钟步行试验,435米,已经评定为中度的心功能级别。


  二是稳定期抽丝剥茧的评估,明确了特发性扩张型心肌病的诊断。


  什么原因导致他的心脏扩大呢?是苦苦追问出的高血压病史14年,因为无症状一直未治疗,但超声不符合高血压心脏病的表现,家族遗传吗?父母、祖父母均体健;肝肾影像及功能无异常,甲状腺功能无异常,血尿常规无异常,高血压表现不符合继发性高血压病诊断标准,冠脉造影检查排除了缺血性心肌病,仅仅是轻度的瘤样扩张,青年无烟酒不良嗜好,排除了家族性、获得性、继发性心肌病的原因。我们心衰治疗单元给出了“ 1.扩张型心肌病(特发性)、急性心力衰竭、心功能Ⅳ级;2.高血压3级 极高危层(原发性);3.冠状动脉瘤样扩张(I型);4.高尿酸血症”诊断。


  对于心功能衰竭,目前因有各式新式武器(诺欣妥、新活素、左西孟旦、超滤、IABP、ECMO)使我们医务人员变得相对从容,患者病情很容易得到迅速缓解,但是,面对心衰漫长的维持期,面对年轻的生命、扩大的心脏、低下的心功能,不仅是评估指标的下降、症状的好转,最重要的是他的感受、生活质量、工作、家庭、他的未来。我们如何制定下一步的治疗方案至关重要,关乎到他生命的长短、生命的质量。


  作为一个心内科医生,面对那颗缺乏动力的心脏、年轻的生命、他父母焦灼的面容、期盼的眼神,我决心和他一起战斗,搬走他生命的那块绊脚石。药物是我最常用的武器,使用一般武器还是超级武器,患者、病情、病变是我们的使用依据,合适的时机、合适的患者、合适的药物是我们使用的契机。


  心衰,虽然是心血管领域尚未被征服的挑战,是我们心血管医生的最后战场,但行医者一直未停下对心衰治疗探索的脚步,从药物的不断研发至临床应用,到让心脏休息的器械治疗不断更新,还有心脏移植技术的不断进步,我们看到了一个个曙光出现,最重要的是心血管疾病管理模式的不断变化,近百年来心脏康复理念的推广,使我们对心血管疾病维持期的管理有了综合的模式:持续系统的评估病情、定期正确评定诊疗、各种处方的持续质控。 


  我们通过反复评估,给予了正常的评定,青年恢复到了正常的生活,看着他阳光灿烂的笑容,我们感觉到了他如获重生的心情,一切好像超出了预期,但一切又在情理之中。


  原来每次见到我都要流泪的青年的妈妈,展开了一直愁苦的脸庞,放下了一颗悬着的心,抱着我流下了感激的泪水。她原以为家里的顶梁柱塌了,因为她年轻的儿子是家里的顶梁柱,上有六位老人,下有两个幼儿。


  这位青年患者每次复诊离开时,总是边喊着“阿姨再见。”边深深的行鞠躬礼,此时此刻,总是触动我内心的柔软,总是促使我在心脏康复的路上更加努力,因为此刻,我们的故事才刚刚开始,一起牵手,护卫众多颗心走向健康之路。


  医生与患者的交际与故事多是并肩作战,共同打赢与疾病的战斗,但是在心衰的战场上,因为持续病程是漫长的一生,所以需要我们全程的干预和全面的管理,通过连续评估的结果、阶段性对患者整体的评定,应该对患者从心脏康复的角度,通过药物、心理、运动、营养、预防及生活方式、长期随访等多方面、多学科做好分级分期管理。?


  心衰的治疗策略与管理应该规范化与个体化相结合。不同年龄策略不同:中青年患者探查病因,逆转病变,减缓进程。老年患者缓解症状,减轻痛苦,提升生活品质。


  在心血管疾病最后的战场上,我们不仅要打赢心衰急性期的战斗,面对漫长的维持期各种各样随时而来的挑战,还需要应用心脏康复的全面战略打赢一场场的战役,最终赢得战争的胜利。


  记者:据了解,2016年初由您带头成立了豫西首家中西医结合心脏预防康复中心,在河南中医药大学附属洛阳市第一中医院院领导的大力支持下,通过医疗资源和系统装备的扩大调整,开始逐步拓宽心脏重症和心脏康复的临床工作范围,并取得了一定的成绩和心得。同时,河南中医药大学附属洛阳市第一中医院心内科,在您的带领下取得了可观之成绩。作为洛阳市第一中医院心内科主任、学科带头人,请您详细畅谈一下,本科室自始建以来所取得的成效?以及对科室未来的发展方面有着怎样的目标设想?


  孙艳玲:洛阳市第一中医院心血管内科始建于1978年,经过40年的不懈努力,现已发展成为洛阳市目前规模最大的集预防、治疗、急救、康复、教学为一体的中西医结合心血管专科,是国家中医局“十二五”重点专科,河南省区域中医心血管专科诊疗中心,洛阳市心血管病研究所、豫西地区中西医结合心血管病防治中心、豫西地区首家中西医结合心脏病康复中心,我院心血管科中西医结合心脏康复专业位居全省前茅。


  首先,我们科室结构组成及人才梯队。我院心内科设立中西医结合冠心病病区、心律失常病区、心衰病区、心血管预防康复中心、心脏重症监护病区、高血压单元、心功能室。科室设立了冠心病、心衰、心律失常、高血压、心血管预防与康复研究室。心血管科总共科室编制床位126张,科室总人数82人,专业医师人员31人,高级职称9人,博士研究生2人,硕士研究生23人,技师1人,专业护理人员50余人,科室每年派人到阜外心血管医院、西安交大一附院等上级医院进修深造,未来规划方向明确,发展潜力十足。


  我们科室配有最新的西门子心血管专用数字平板血管造影机、心内电生理记录仪、临时心脏起搏器、主动脉球囊反搏仪、日本光电心电中央监护系统及心电遥测监护系统、有创及无创呼吸机、动态心电图及动态血压检测仪、运动平板、心肺运动试验设备、动静态心排量监测设备、六分钟步行试验设备、体外反搏治疗设备、有氧运动及阻抗运动设备、心脏康复管理系统、区域心电网略系统等大型诊疗设备。共享医院高精尖医疗设备配置齐全,有德国西门子1.5T超导磁共振、日本东芝64排128层螺旋CT、飞利浦超声心动仪等。


  我们心血管科的特色与优势是:第一,中西医结合方法诊治心血管疾病豫西地区领先。


  心内科常见病:冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等常见病在西医规范治疗的基础上,开展冠状动脉造影术及冠状动脉支架植入术、先心封堵术、起搏器植入术、电生理技术、射频消融术等17种现代介入诊治技术,治疗方法规范,效果与国内一致。同时结合国家中医局的中西临床路径,中西医结合、双管齐下、效果倍增,达到达到豫西地区领先水平。


  第二,中西医结合方法诊治心血管急危重症及疑难病。


  一是建立了冠心病、急性心肌梗死快速绿色通道 ,正在申报标准版胸痛中心,建立了完整的急救体系和技术娴熟的冠心病团队,对于急性心肌梗死的急诊急救位于洛阳市前列。


  二是运用经穴体外反搏技术治疗冠心病顽固性心绞痛,有效率达100%,诊疗技术已达全国领先地位。


  三是运用中医中药治疗冠心病支架术后再狭窄,经过多年探索,取得了良好的效果,豫西地区技术领先。


  四是中西医结合四位一体治疗心力衰竭,预防、治疗、急救、康复一体化,2016年成立心衰重症监护病房、提高心衰抢救成功率、降低心力衰竭再住院率、显著提高患者生活质量,省内领先。


  五是建立中西医结合心脏预防康复中心。2011年引进心脏康复理念,逐年部署康复中心,于2016年建成豫西首家示范心脏预防康复中心,开展分病种心脏一期、二期心脏康复,同时成为全国中西医结合心脏康复培训基地。


  六是成立高血压单元,探索高血压管理模式,联合肾病科、神经内科、影像科、社区中心、乡村诊所等相关科室成立多学科联合会诊、预防管理模式,针对高血压等心血管慢病管理模式开展国内先驱的探索。


  第三,中医特色突出、优势明显。


  我们科室始终秉承“中西医并重,优势互补,把专科做专、做精、做优、做强”的发展思路,坚持走中西医结合道路,努力发展中医特色和优势,对各种心血管疾病进行中医、中西医结合治疗。在中医辨证论治指导下,开展中医特色疗法,如中药内服、中药膏方、中药雾化、中药足浴、针灸、中药穴封、穴位贴敷、耳穴压豆、冬病夏治等中医特色诊疗方案。在中医理论指导研制了真武强心丸、慢心复脉丸、薤白荣欣丸、调脂稳压丸、保元养心丹、丹栀宁心丸等,效果显著。

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