学协会

学协会

甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)

一、概述


  (一)定义

  甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病,简称甲亢。甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征,甲亢是其病因之一,临床上,需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。后者甲状腺腺体并无功能亢进,是由于摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡,导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致,产生一过性甲亢。


  (二)分类

  按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。原发性甲亢属于甲状腺腺体本身病变,包括自身免疫性甲亢——Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢,是由于垂体促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。在甲亢分类中,以Graves病为最多见,约占所有甲亢的80%[1],为本指南主要讨论内容。


  按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH降低,总甲状腺素(total throxine,TT4)、游离甲状腺素(free throxine,FT4)、总三碘甲状腺原氨酸(total triiodothyronine,TT3)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)升高;亚临床甲亢仅血清TSH降低,甲状腺激素水平正常。


  (三)流行病学

  甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。甲亢类型中以Graves病最为常见,其发病特点是女性患病率高于男性,高发年龄为30~60岁,但也可以发生在任何年龄段[2,3]。美国第三次健康及营养状况调查(1988—1994年)在全美人群中抽样调查了17 353名居民(年龄≥12岁),TSH诊断切点值为<0.39 mIU/L,结果显示,甲亢患病率为0.5%,亚临床甲亢患病率为0.7%[4]。我国尚缺乏全国性调查资料,2010年我国10个城市甲状腺疾病患病率调查,共抽样15 008名居民(年龄≥15岁),以TSH<0.27 mIU/L为诊断切点,甲亢、亚临床甲亢和Graves病患病率分别为0.89%、0.72%和0.61%[5]。


二、病因和发病机制


  甲亢的发病机制因病因不同而异。


  Graves病为自身免疫性疾病,在具有遗传易感的人群(特别是女性)中,环境因素如吸烟、高碘饮食、应激、感染、妊娠等可促进发病,细胞免疫及体液免疫均参与了发病过程。该病的特征性自身抗体是TSH受体抗体(TSH receptor antibody,TRAb),这是一组多克隆抗体,主要包括甲状腺刺激性抗体(thyroid stimulating antibody,TSAb)和甲状腺刺激阻断性抗体(thyroid stimulating blocking antibody,TSBAb),TSAb是诱发Graves病的主要致病抗体,通过激活TSH受体,促进甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素,导致甲亢,而TSBAb可阻断TSH与受体的结合,与甲状腺功能减退症(甲减)发生有关[1,2]。
多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤的特点是结节或腺瘤自主性分泌甲状腺激素增多引起甲亢,其发病可能与体细胞TSH受体基因活化性突变有关,部分高功能腺瘤是因G蛋白基因的活化性突变导致[6]。


  长期、大量摄碘或使用含碘药物(如胺碘酮)可使具有潜在性甲亢高危的患者发生碘甲亢[7]。


  垂体TSH腺瘤可高功能自主性分泌过多的TSH,导致甲状腺增生肿大和甲状腺激素分泌增多,发生甲亢[7]。


三、识别、诊断与转诊


  (一)识别

  1.症状和体征:

  甲亢患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现。


  (1)高代谢症候群:是最常见的临床表现,包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。


  (2)神经系统:易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。

  (3)眼部表现:分为两种类型,一类为非浸润性(单纯性)突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关,眼球轻度突出,可见眼裂增宽、瞬目减少等眼征(见附录1)。另一类为浸润性突眼,即Graves眼病,病因与眶后组织的炎症反应有关。双眼球明显突出,可超过中国人群眼球突出度参考值(女性16.0 mm,男性18.6 mm)3 mm以上,少数患者为单侧突眼。眼部可有异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等症状,查体可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限,严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎,甚至失明[1]。Graves眼病病情评估见表1。临床活动状态评估(clinical activity score,CAS)见表2,CAS≥3分提示炎症处于活动状态,分值越高,炎症越重[1,8]。

  (4)甲状腺:Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大,质地软或坚韧,无压痛,上、下极可触及震颤,闻及血管杂音。结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。甲状腺自主性高功能腺瘤患者可扪及孤立结节。


  (5)心血管系统:患者感心悸、气促、活动后加剧。心率增快、心尖部第一心音亢进、可闻及收缩期杂音;心律失常以房性期前收缩为最常见,也可见室性或交界性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动。严重者可发生心肌缺血、心脏增大、心力衰竭。

  (6)消化系统:常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。少数患者可出现恶心、呕吐等症状,或出现转氨酶升高、黄疸等肝功能异常表现。


  (7)血液系统:部分患者有轻度贫血,外周血白细胞和血小板计数可有轻度降低。


  (8)胫前黏液性水肿:是Graves病的特征性皮肤表现,发生率大约为5%。常见于胫骨前下1/3部位,皮损多为对称性,早期皮肤增厚、变粗、毛囊角化,可见广泛大小不等的红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节,后期皮肤如橘皮或树皮样,可伴继发性感染和色素沉着[1]。


  (9)内分泌系统:女性常表现为月经量减少、周期延长,甚至闭经。男性可出现乳房发育、阳痿等症状。由于骨代谢转换加速,可引起低骨量或骨质疏松症。


  2.甲亢特殊临床表现和类型:

  (1)甲状腺危象:也称甲亢危象,是甲状腺毒症急性加重致多系统损伤的一组综合征。通常发生于未经治疗或治疗不当的Graves病患者中,多数有一定的诱因,例如感染、创伤、精神应激、手术、妊娠等。典型症状为高热、大汗、烦躁、面部潮红、心动过速、呕吐、腹泻,部分患者可发生心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭、黄疸等,病情进一步加重可出现休克、谵妄、昏迷,甚至危及生命[6]。


  (2)甲亢性心脏病:过量甲状腺激素可导致心动过速,心脏收缩功能增强、排血量增多,造成心脏负荷加大、心肌氧耗量增加、冠状动脉供血相对不足,可引起心脏异常改变,在具有潜在缺血性心脏病的患者容易发生。甲亢患者有至少1项下述心脏异常症状者,可诊断为甲亢性心脏病:①心脏增大;②心律失常;③充血性心力衰竭;④心绞痛或心肌梗死。诊断时需排除同时存在其他原因引起的心脏改变,甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善[7]。


  (3)甲亢性肌病:急性肌病可表现为数周内出现言语及吞咽困难、发音不准,重者出现呼吸肌麻痹、危及生命。慢性肌病发生于80%的Graves病患者,起病缓慢,以近端肌肉群受累为主,表现为进行性肌无力,登楼、抬肩、蹲位起立困难,常有肌肉萎缩[7]。大约1%的Graves病患者可合并重症肌无力,表现为双侧上睑下垂、眼球运动障碍和复视等[1]。


  低钾性周期性麻痹多发生于20~40岁青年男性。常见诱因为过度运动、寒冷、摄入大量糖类食物、酗酒、使用胰岛素等,典型临床表现为反复发作的四肢对称性弛缓性瘫痪,以下肢瘫痪更为常见。发作可持续数小时至数日,补钾即能缓解症状。严重低钾血症可造成呼吸肌麻痹,引起呼吸困难[6,7]。


  (4)淡漠型甲亢:发病隐匿,多见于老年人,高代谢症状、眼征和甲状腺肿大均不明显。主要表现为神志淡漠、抑郁、头晕、乏力、心悸、食欲减退甚至厌食、腹泻、明显消瘦等[7]。


  3.其他相关病史:

  (1)既往史:包括既往有无甲状腺疾病、自身免疫性疾病、垂体和肾上腺疾病、糖尿病、心血管疾病、结核病、肝脏疾病及胃肠道疾病等。


  (2)药物应用史:是否有甲状腺激素、含碘造影剂、胺碘酮或其他含碘药物等应用史。


  (3)个人史:碘摄入情况,是否吸烟,发病前是否受过精神刺激或创伤,睡眠状况是否良好,月经及生育状况,目前是否处在妊娠状态等。


  (4)家族史:一级亲属是否有自身免疫甲状腺疾病史。


  4.实验室检查:

  (1)甲状腺功能评估指标:

  ① TSH测定:临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限。


  ②甲状腺激素测定:在一般情况下,临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高,T3型甲亢仅TT3、FT3升高,亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。


  由于血清中TT4和TT3主要与甲状腺球蛋白结合,所以TT4和TT3测定受甲状腺球蛋白水平的影响。妊娠、病毒性肝炎等可使甲状腺球蛋白水平升高、血清TT4和TT3水平升高。反之,低蛋白血症、应用糖皮质激素等可使甲状腺球蛋白水平下降,血清TT4和TT3水平下降。FT3、FT4不受甲状腺球蛋白影响,较TT3、TT4更能直接反映甲状腺功能状态,尤其适用于甲状腺球蛋白水平存在变化的患者[1]。


  (2)甲状腺自身抗体:

  ① TRAb测定:Graves病患者TRAb阳性率达80%~100%,多呈高滴度阳性,对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义,并且是预测复发的最重要指标,但无法区分TSAb和TSBAb[6]。


  ②甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody,TgAb)测定:Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性;如同时存在桥本甲状腺炎,TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。


  5.影像学检查:

  (1)超声检查:Graves病患者甲状腺弥漫性或局灶性回声减低,在回声减低处,血流信号明显增加,呈"火海征"。甲状腺上动脉和腺体内动脉流速增快、阻力减低[7]。甲状腺自主高功能腺瘤患者的甲状腺结节体积一般>2.5 cm,边缘清楚,结节内血流丰富。多结节性毒性甲状腺肿患者可见多个甲状腺结节。


  (2)131I摄取率:用于鉴别甲亢(碘甲亢除外)和非甲亢性甲状腺毒症。Graves病患者131I摄取率升高、多有高峰前移。多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤患者131I摄取率升高或正常。碘甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者131I摄取率正常或降低[1]。


  (3)甲状腺核素显像:甲状腺自主高功能腺瘤提示为热结节,周围萎缩的甲状腺组织仅部分显影或不显影。多结节性毒性甲状腺肿为多发热结节或冷、热结节。


  (4)眼眶CT/MRI:怀疑浸润性突眼的患者可行CT或MRI评价眼外肌的大小和密度、眼球位置等,并有助于排除其他病因所致的突眼。


  (二)诊断标准和诊断流程

  1.甲亢诊断标准[1]:

  (1)高代谢症状和体征。
  (2)甲状腺肿大。
  (3)血清甲状腺激素水平升高,TSH水平降低。

  具备以上3项,并除外非甲亢性甲状腺毒症,甲亢诊断即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状,如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。


  2.Graves病诊断标准[1]:

  (1)甲亢诊断成立。
  (2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声检查证实)。
  (3)眼球突出和其他浸润性眼征。
  (4)胫前黏液性水肿。
  (5)TRAb、TPOAb阳性。

  在以上标准中,(1)、(2)项为诊断必备条件,(3)~(5)项为诊断辅助条件。


  3.甲状腺危象的诊断评分:

  基层医疗机构接诊有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者,需警惕和识别甲状腺危象的可能,及时处理和转诊。1993年,Burch和Wartofsky开发了一种评分系统,应用于临床来识别甲状腺危象[9],可供基层医生参考(表3)。

  4.诊断流程:

  甲亢的诊断流程见图1。


  注:TSH促甲状腺激素;FT3游离三碘甲状腺原氨酸;FT4游离甲状腺素;↓降低;↑升高;TRAb促甲状腺激素受体抗体;TgAb甲状腺球蛋白抗体;TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体

图1 甲状腺功能亢进症诊断流程图


  (三)鉴别诊断

  1.不同类型甲亢的临床鉴别:

  在甲亢的分类中,尽管以Graves病最为常见,但在临床工作中,也要注意与其他类型的甲亢鉴别,以使患者得到及时诊断和治疗(表4)。

  2.与甲状腺炎鉴别:

  甲状腺炎是非甲亢性甲状腺毒症的重要病因,主要包括桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。由于炎症造成甲状腺滤泡破坏、甲状腺激素过多释放至血液中、产生甲状腺毒症,多为一过性。与Graves病相比较,甲状腺炎不同临床表现、一过性甲亢、甲状腺131I摄取率降低、无浸润性突眼和胫前黏液性水肿、无甲状腺血管杂音、TRAb阴性等特点可资鉴别(表5)[1,6]。

  3.妊娠期甲亢与妊娠期一过性甲状腺毒症的鉴别:

  妊娠期甲亢以Graves病最为常见,需要和妊娠期一过性甲状腺毒症鉴别。后者多与人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)水平、早孕反应的严重程度、体重下降>5%、脱水、酮尿等因素相关,极少数患者是因为TSH受体变异导致TSH对HCG水平更敏感所致。与妊娠期甲亢不同,该病只发生于妊娠早期,常伴妊娠剧吐,无甲状腺肿,无眼征,FT4升高、TSH降低,TRAb阴性,多无需药物治疗,孕14~18周甲状腺功能可自行恢复正常[1,10]。


  4.与其他疾病的鉴别:

  结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速、消瘦等类似甲亢的高代谢症状;以腹泻为主要表现的甲亢常被误诊为消化道疾病;老年甲亢患者表现多不典型,常无多食、亢奋等症状,而是表现为淡漠、厌食、消瘦、心律失常、心力衰竭等,容易被误诊为恶性肿瘤、心脏疾病甚至精神心理疾病[7]。甲状腺肿大、甲亢眼征、甲状腺功能及TRAb测定有助于鉴别诊断。


  (四)基层医疗机构转诊建议


  1.紧急转诊:

  甲亢患者出现下列情况,应紧急转诊到上级医院。转运前应完成相应的紧急医疗处理,严密监测患者生命体征,做好转运准备。


  (1)甲状腺危象:

  ①去除诱发因素。
  ②高热患者给予物理或药物降温,但要避免使用乙酰水杨酸类药物。
  ③吸氧、补液、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
  ④抗甲状腺药物(antithyroid drug,ATD)、β受体阻滞剂、氢化可的松治疗。

  参见本指南甲状腺危象治疗。


  (2)ATD致粒细胞缺乏症:患者如出现中性粒细胞计数<0.5×109/L,应考虑发生粒细胞缺乏症。

  ①立即停用ATD。
  ②消毒隔离、预防感染。
  ③静脉应用广谱抗菌药物。
  ④使用粒细胞集落刺激因子。


  (3)低钾性周期性麻痹:

  ①立即补钾治疗。
  ②有胸闷、气短症状的患者,给予吸氧、心电监测,呼吸困难者应给予辅助呼吸。
  ③避免使用胰岛素、利尿剂或糖皮质激素等易导致低血钾的药物。


  2.普通转诊:

  当患者发生以下情况时应及时转诊至上级医院:
  (1)基层医疗机构无法完成甲亢的相应检查,不能明确病因诊断。
  (2)甲亢症状重,出现明显消瘦、虚弱、浸润性突眼、多系统损害等。
  (3)ATD治疗效果不佳或出现ATD不良反应,需要调整治疗方案。
  (4)需要131I或手术治疗。
  (5)甲亢性心脏病。
  (6)妊娠期甲亢。
  (7)甲状腺结节,需要明确结节性质。
  (8)甲亢合并其他疾病,基层医疗机构处理困难者。


四、治疗


  (一)Graves病的治疗

  治疗选择包括:ATD治疗、131I治疗、手术治疗。采取何种治疗措施,需综合考虑,依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。


  1.一般治疗:

  低碘饮食,戒烟,注意补充足够的热量和营养,包括蛋白质、B族维生素等。平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料,如出汗多,应保证水分摄入。适当休息,避免情绪激动、感染、过度劳累等,如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂。


  2.ATD治疗:

  (1)适应证[1]:

  ①轻、中度病情。
  ②甲状腺轻、中度肿大。
  ③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。
  ④手术前和131I治疗前的准备。
  ⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。
  ⑥中至重度活动的甲亢突眼患者。


  (2)禁忌证[7]:外周血白细胞计数<3.0×109/L或对该类药物有过敏反应,以及其他不良反应的甲亢患者。


  (3)药物选择:常用硫脲类药物,主要为咪唑类和硫氧嘧啶类,前者的代表药物是甲巯咪唑(methimazole,MMI),后者的代表药物是丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)。PTU通过抑制5′脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3,但肝毒性大于MMI,故除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外,其他情况MMI应列为首选药物[10]。


  (4)疗程:分3个阶段:初始阶段、减量阶段、维持阶段。

  ①初始阶段:MMI起始剂量为20~40 mg/d,每天1次或2次口服。起始剂量也可参照患者的FT4水平:如超过正常值上限(upper limit of normal,ULN)1.0~1.5倍:5~10 mg/d;1.5~2.0倍:10~20 mg/d;2.0~3.0倍:30~40 mg/d[11]。


  PTU起始剂量为300 mg/d,视病情轻重150~400 mg/d,最大量600 mg/d,分次口服。用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素消耗,一般在服药2~3周后临床症状减轻,4~6周后代谢状态可以恢复正常,故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果[7]。


  ②减量阶段:当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药物用量。在减量过程中,每2~4周随访1次,每次减少MMI 5 mg或者PTU 50 mg,不宜减量过快,此阶段约需2~3个月[7]。每次随访要监测患者的代谢状况以及检测甲状腺功能,尽量维持甲状腺功能的正常和稳定。如果减量后病情有反复,则需要重新增加剂量并维持一段时间。


  ③维持阶段:MMI 5~10 mg/d,PTU 50~100 mg/d,视病情调整剂量,一些患者只需要更少的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能,每2个月复查甲功,为期1~2年[7]。个别患者需要延长维持治疗疗程。


  注意:初始及减量阶段不主张联用左甲状腺素(L-T4),维持期可联用L-T4维持正常的甲状腺功能[7]。


  (5)不良反应及处理:ATD的优点是简便、安全、有效,但在治疗过程中需警惕不良反应发生。所有患者在治疗前后均应监测血常规、肝功能等指标,并告知其ATD的不良反应。


  ①肝功能受损:甲亢本身可引起轻度肝功能异常,转氨酶升高通常<2倍ULN,且随着甲亢治疗好转而恢复正常[12],故应在用药前检查基础肝功能,以区别是否为药物的不良反应。如基线转氨酶>3~5倍ULN,避免使用ATD治疗[13],建议转上级医院,进一步检查肝功能异常的原因,接受相应治疗,并根据病情决定下一步治疗方案。基线合并肝功能异常者建议慎用PTU。起始ATD治疗后每2~4周检测肝功能,如果患者在服用ATD后发生肝功能异常或肝功能异常加重,应考虑为ATD的不良反应。如转氨酶持续上升或转氨酶>3倍ULN,需考虑停药[6,11]。PTU主要为肝细胞损伤,约8.3%的患者转氨酶高于3倍ULN[14],偶见致命的暴发性肝细胞损伤和肝衰竭;MMI肝细胞损伤极为罕见,主要为胆汁淤积症[3,11]。


  ②外周血白细胞减少:由于Graves病本身也可引起白细胞减少,因此在治疗前应进行血常规检测,如白细胞计数持续<3.0×109/L,不宜起始ATD治疗[7]。约0.3%的患者会出现白细胞减少,多发生于初治1~3个月内,故治疗初期应每1~2周检查1次血常规。如在用药后白细胞出现逐步下降趋势,一般<3.0×109/L,立刻终止用药[7]。用药期间嘱患者如出现咽痛、发热应及时就诊,谨防粒细胞缺乏症发生,重者可危及生命。如在使用MMI或PTU过程中出现粒细胞缺乏症或其他严重不良反应,不建议更换另一种ATD,因为两种药物的不良反应风险可能存在交叉。


  ③过敏性皮疹:发生率为1%~5%。如为轻微、散在的皮疹可考虑联用抗组胺药物治疗。如治疗效果不佳或进一步加重应考虑停ATD,改为131I或手术治疗。如131I或手术治疗不可行,可考虑在密切监测皮肤状况的前提下改用另一种ATD。如有剥脱性皮炎等严重的皮肤过敏反应,应立即停药,亦不能更换另一种ATD[13]。


  ④少见不良反应:PTU会引起抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的小血管炎,发病率很低,仅0.1%~0.5%,其风险随着用药时间延长而增加。PTU及MMI均可引起关节痛和狼疮样综合征,发病率1%~2%。


  (6)停药指征和复发:甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药。推荐在停ATD前检测TRAb水平。甲亢缓解的定义是停药1年,仍能维持甲状腺功能正常。ATD停药后甲亢复发率约为50%。研究发现,轻中度病情、甲状腺体积较小、TRAb转阴性、小剂量ATD即能长期维持正常甲状腺功能的患者治疗缓解率高,复发率低;其他有益因素还包括:适应证选择恰当、治疗合理、疗程足够、管理良好等[3,6,15,16]。


  3.β受体阻滞剂:

  该类药物通过阻断靶器官的交感神经肾上腺能受体的活性,达到抑制儿茶酚胺升高的作用,改善烦躁、怕热、多汗、心动过速、肌肉震颤等症状。另外,还能抑制外周组织T4转换为T3,阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。


  老年患者、静息心率>90次/min或合并心血管疾病的患者均可应用该类药物。首选β1、β2受体阻滞剂盐酸普萘洛尔,10~40 mg/d,每6~8小时口服1次,支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。此时可用选择性β1受体阻滞剂,如酒石酸美托洛尔,每日2~3次,每次25~50 mg。


  禁忌证还包括心脏传导阻滞和非严重心动过速引起的充血性心力衰竭等。在不能耐受β受体阻滞剂的患者中,非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,如地尔硫等对控制心率可能有作用。


  4.131I治疗:

  131I治疗具有不良反应少、治疗效果较好、复发率低、适用人群广等许多优点。其作用原理是:131I在衰变过程中释放β射线,β射线有较强的电离辐射能力,使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死,甲状腺激素合成和分泌减少,甲状腺体积也随之缩小,由此达到治疗甲亢的目的。一般在治疗1个月左右显效,治疗3~4个月约60%以上患者的甲状腺功能恢复至正常。对于131I治疗3~6个月后甲亢未缓解的患者,可建议再次行131I治疗。


  (1)适应证[1]:

  ①甲状腺肿大Ⅱ度以上。
  ②对ATD过敏。
  ③ATD治疗或者手术治疗后复发。
  ④甲亢合并心脏病。
  ⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。
  ⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。
  ⑦拒绝手术治疗或者有手术禁忌证。
  ⑧浸润性突眼。


  (2)禁忌证:妊娠和哺乳期[1]。

  (3)并发症:131I治疗的主要并发症为甲减,年发生率2%~3%。


  5.手术治疗:

  (1)适应证[1]:
  ①甲状腺肿大显著(>80 g),有压迫症状。
  ②中度、重度甲亢,长期服药无效,或停药复发,或不能坚持服药者。
  ③胸骨后甲状腺肿。
  ④细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变。
  ⑤ ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者,手术需要在孕中期(4~6个月)实施。


  (2)禁忌证[1]:

  ①合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者。

  ②孕早期(1~3个月)和孕晚期(7~9个月)。


  手术前患者的甲状腺功能应控制在正常状态。主要术式为次全切除术或全切除术。手术对Graves病有较高的治愈率,全切除术后复发率几乎为0,而次全切除术后5年持续甲亢未缓解率或复发率仅为8%。最常见的并发症为甲状旁腺损伤所致低钙血症(暂时性或永久性)、喉返或喉上神经损伤(暂时性或永久性)、术后出血和麻醉相关并发症。甲状腺全切除术后患者全部发生甲减,次全切除术后甲减发生率为25.6%,此时需要甲状腺激素替代治疗。


  6.妊娠期甲亢治疗:

  (1)甲亢合并妊娠治疗:已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑妊娠,以减少妊娠不良结局。

  (2)妊娠期新发甲亢治疗:建议转诊上级医院。

  (二)特殊类型甲亢的治疗

  1.Graves眼病:

  (1)一般治疗:发生或加重浸润性突眼的危险因素包括甲状腺功能异常、吸烟、高滴度TRAb以及131I治疗等[17]。因此,应积极控制甲亢,尽量维持患者的甲状腺功能正常,使TRAb水平下降。吸烟的甲亢患者,嘱其戒烟。131I治疗后应密切监测甲状腺功能,发现异常及时治疗。


  (2)轻度浸润性突眼:该类患者以控制危险因素和局部治疗为主。治疗措施包括:戴有色眼镜减轻畏光、羞明症状,白天使用不含防腐剂的人工泪眼、夜间使用润滑型眼膏,保持房角湿润、遮盖角膜,减少食盐摄入量,使用利尿剂减轻眶周水肿等[1]。对于浸润性突眼加重风险高的患者,在131I治疗前可使用口服糖皮质激素预防性治疗[18]。


  (3)中、重度浸润性突眼:治疗原则[18]:中、重度活动期患者,一线治疗为大剂量静脉使用糖皮质激素治疗,效果不佳可选择二线治疗,包括重复冲击或其他免疫抑制剂、局部眼眶照射或局部激素注射治疗等。非活动期稳定6个月以上,影响视功能或生命质量的患者可选用眼科康复手术。具体治疗建议转诊具有内分泌和眼科专业经验的上级医院进行。


  2.甲状腺危象:

  该症的治疗关键是早发现、早治疗。具体治疗措施如下:

  (1)ATD:首选药物为PTU,500~1 000 mg首次口服或者经胃管注入,以后每次250 mg,每4小时1次[1]。若无PTU,MMI首剂60 mg,继之20 mg,每8小时1次[6]。PTU和MMI使用1 h内就能阻碍碘机化,抑制甲状腺激素合成。PTU优选于MMI是因为其能抑制外周及甲状腺内的T4转化为有活性的T3。


  (2)复方碘溶液(SSPI):每6小时口服1次,每次5滴(0.25 ml或者250 mg)。服用PTU后1 h开始服用,一般使用3~7 d[1]。其作用机制是抑制甲状腺激素释放。


  (3)糖皮质激素:适用于有高热或休克者。氢化可的松200~300 mg/d静滴或静注地塞米松2 mg,每6小时1次,以后逐渐减少剂量[7]。


  (4)β受体阻滞剂:普萘洛尔60~80 mg/d,每4小时1次,其作用机制是阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用和抑制外周组织T4向T3转换[1]。因个别患者应用普萘洛尔诱发心肺功能衰竭,故而甲亢患者伴有低输出量性心力衰竭者应禁用β受体阻滞剂,如必须使用,可慎用超短效的选择性β1受体阻滞剂艾司洛尔。必要时也可考虑使用非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(如地尔硫)控制心率。


  (5)透析与血浆置换:经上述处理疗效不显著,血清甲状腺激素仍呈高浓度者,可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速清除血中过多的甲状腺激素[6]。但血浆置换疗法的有效作用是一过性的,仅能维持24~48 h[19]。


  (6)一般治疗:严密监测患者血压、心率、体温的变化情况。预防和控制感染,积极治疗各种并发症和合并症。每日补充液体3 000~6 000 ml,保证足够热量、葡萄糖和水分的补充,并迅速纠正电解质及酸碱平衡紊乱。对症治疗包括:吸氧,补充多种维生素,高热者应积极物理降温、必要时可用中枢性解热药如对乙酰氨基酚(扑热息痛)等,但要注意避免使用水杨酸类解热药,因为该类药物会增加FT3、FT4和机体代谢率[6];高热严重者可用人工冬眠(哌替啶100 mg,氯丙嗪及异丙嗪各50 mg混合后静脉持续泵入)[7]。有心力衰竭者可应用洋地黄制剂及利尿剂等[10]。


  (三)其他类型甲亢的治疗

  1.多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤[11]:

  建议两类患者行131I治疗或手术治疗,避免长期使用ATD治疗。如果131I治疗后6个月甲亢仍持续,建议重复131I治疗。老年患者如预期寿命有限且能规律监测甲状腺功能,也可采用长期低剂量的MMI治疗。


  (1)131I治疗:

  ①适应证:

  老年患者。
  合并严重疾病。
  颈部手术史或瘢痕。
  轻中度甲状腺肿。
  具有充足的摄取放射碘的能力。
  因各种原因无法执行甲状腺手术。


  ②禁忌证:

  妊娠或哺乳。
  在4~6个月内计划妊娠的女性患者。
  合并甲状腺。
  不能遵守放射性安全指引者。


  (2)手术治疗:

  ①适应证:

  出现颈部压迫症状和体征。
  合并甲状腺癌。
  合并甲状旁腺功能亢进症需手术治疗者。
  甲状腺体积大(>80 g)。
  甲状腺肿扩展至胸骨下或胸骨后。
  不具备充足的摄取放射碘的能力,需快速纠正甲状腺毒症。


  ②禁忌证:

  存在严重的合并疾病,如心血管疾病、晚期肿瘤或其他导致患者虚弱的疾病。
  妊娠或哺乳。
  因甲状腺毒症会增加手术风险,故患者在选择手术治疗后,如对ATD不过敏则需使用MMI预治疗至甲状腺功能正常后方可考虑手术,不需碘剂预处理。


  (3)ATD治疗:

  ①高龄。
  ②合并手术风险高的疾病或预期寿命有限。
  ③存在131I治疗禁忌。


  2.亚临床甲亢[11]:

  (1)如患者TSH持续<0.1 mIU/L,强烈推荐下列情况接受抗甲状腺治疗:

  ①年龄≥65岁。
  ②存在心脏病危险因素或合并心脏病。
  ③合并骨质疏松症。
  ④未行雌激素/双磷酸盐治疗的绝经女性。
  ⑤有甲亢临床表现。


  (2)如患者TSH低于正常范围但≥0.1 mU/L,存在下列情况可考虑抗甲状腺治疗:

  ①年龄≥65岁。
  ②合并心脏病。
  ③有甲亢临床表现。


  亚临床甲亢治疗需遵循甲亢的治疗原则。131I治疗适用于大多数患者,特别是老年患者及多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤患者。ATD治疗适合病情较轻的患者,可获得较高的缓解率。


五、疾病管理


  (一)分级诊疗流程

  基层医疗卫生机构可承担甲亢的初步诊断、治疗及长期随访管理工作,能够识别出不宜在基层诊治的甲亢患者并及时转诊(图2)。

  注:甲亢?甲状腺功能亢进症;TSH促甲状腺激素;FT3游离三碘甲状腺原氨酸;FT4游离甲状腺素;↓降低;↑升高;ATD抗甲状腺药物

图2 甲状腺功能亢进症分级诊疗流程图


  (二)随访与评估

  1.ATD总疗程一般为1~2年。停药后建议随访初期每个月复查甲状腺功能,每3个月复查TRAb,如病情稳定,则可将随访间隔逐步延长至3~12个月。


  2.131I治疗后,建议1~2个月内复查甲状腺功能,之后6个月内每4~6周复查甲状腺功能,以及早发现甲减并予治疗,病情稳定后随访间隔可逐渐延长至6~12个月。手术治疗后,建议每6~8周复查甲状腺功能,直至病情平稳后逐渐延长随访间隔。


  3.甲亢的高危人群:具有下列任何1项及以上甲亢危险因素者,可视为甲亢高危人群。
  (1)既往曾患过甲亢或有甲亢家族史。
  (2)甲状腺结节或甲状腺肿。
  (3)有自身免疫性甲状腺疾病。
  (4)长期服用含碘药物。
  (5)长期失眠、焦虑。
  (6)不明原因的消瘦、乏力、心动过速、心房颤动、易激惹等症状。
  (7)反复发作四肢无力。


  对于(1)~(5)项的高危人群,建议定期随访,每6~12个月检测甲状腺功能、TRAb和甲状腺超声等。对于(6)、(7)项的高危人群,建议作为甲亢疑似患者启动甲亢分级诊疗流程。


  (三)预防

  1.一级预防:
  在一般人群中开展健康教育,提高人们对甲亢的预防意识,保持合理生活方式和戒烟,控制食物中的碘摄入量在合理水平、避免碘过量。


  2.二级预防:
  将甲亢高危人群纳入管理,做到定期随访。疑似甲亢或已确诊患者,应按照甲亢分级诊疗流程进行处置。对于符合转诊条件的患者,应及时转诊上级医院。重症患者则应积极抢救、稳定病情后实施转诊,以预防不良后果发生。


  3.三级预防:
  加强甲亢的综合管理,注意监测药物疗效和安全性。减少诱发甲状腺危象的危险因素,预防甲状腺危象发生。患有甲亢性心脏病、Graves眼病的患者,应动态评估病情变化,预防心力衰竭、心律失常、视力急剧减退等严重并发症发生。131I治疗患者应密切监测甲状腺功能,及时发现并治疗远期并发症例如甲减。管理目标是提高甲亢治愈率并减少复发率,以最终达到改善患者预后的目的。


《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会:

主任委员:饶克勤 中华医学会

副主任委员:
于晓松 中国医科大学附属第一医院
祝墡珠 复旦大学附属中山医院


委员(按姓氏拼音排序):

迟春花 北京大学第一医院

杜雪平 首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心

龚 涛 北京医院

顾 湲 首都医科大学

何 仲 北京协和医学院

胡大一 北京大学人民医院

江孙芳 复旦大学附属中山医院

姜永茂 中华医学会

施 榕 上海中医药大学

王 爽 中国医科大学附属第一医院

魏均民 中华医学会杂志社

吴 浩 北京市丰台区方庄社区卫生服务中心

曾学军 北京协和医院

周亚夫 南京医科大学


秘书长:
刘 岚 中华医学会杂志社
郝秀原 中华医学会杂志社


内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组:
组长:
祝墡珠 贾伟平


副组长:
江孙芳


内分泌专家组成员(按姓氏拼音排序):

包玉倩 上海交通大学附属第六人民医院

陈晓平 中日友好医院

傅汉菁 首都医科大学附属北京同仁医院

贾伟平 上海交通大学附属第六人民医院

李 红 浙江大学医学院附属邵逸夫医院

李学军 厦门大学附属第一医院

刘 静 甘肃省人民医院

单忠艳 中国医科大学附属第一医院

王 静 解放军第九〇三医院

邢小燕 中日友好医院

杨金奎 首都医科大学附属北京同仁医院

袁明霞 首都医科大学附属北京同仁医院


全科专家组成员(按姓氏拼音排序):

陈冬冬 上海市社区卫生协会

杜兆辉 上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心

江孙芳 复旦大学附属中山医院

马 岩 北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心

史 玲 上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心

魏学娟 北京市丰台区方庄社区卫生服务中心

吴 浩 北京市丰台区方庄社区卫生服务中心

赵力敏 深圳龙华区中心医院

周 敬 复旦大学附属中山医院

朱 兰 上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心

祝墡珠 复旦大学附属中山医院


本指南执笔专家:邢小燕?陈晓平

审校专家:祝墡珠?贾伟平


志谢(按姓氏拼音排序):

蔡晓频 中日友好医院

邓瑞芬 中日友好医院

何一凡 中日友好医院

李照青 中日友好医院

宋璐璐 中日友好医院

吴丽莉 中日友好医院

于利平 中日友好医院

参考文献(略)


文章来源:中华全科医师杂志2019,18(12):1118-1128

        以上内容和观点不代表本网站立场,如有侵权,请您告知,我们将及时处理。
369 转载请注明:内容转载自365医学网
分享到
评论

以下网友留言只代表会员个人观点,不代表365医学网观点

{{one.coment_name}} {{one.time1}}前

{{one.content_info}}

作者 回复

{{one.re_content_info}}

查看全部评论