韩雅玲

北部战区总医院,心血管内科主任

厉兵秣马战鼓响 全力决战CTO ——冠脉CTO手术转播成都站(9.25)侧记

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  (365医学网 分享)2020年9月25日,备受瞩目的“中国医师协会冠脉介入进阶培训项目(CTO in Arms)——冠脉CTO手术转播成都站”9月25日正式拉开序幕。


  执行主席、四川大学华西医院贺勇教授主持开幕式并发言:由韩雅玲院士倡导发起的CTO in Arms冠脉CTO手术转播活动走过全国多个省份,为我国CTO规范化培训及技术普及推广做出巨大贡献。感谢韩院士搭建交流平台,非常有幸能参与到活动中,并欢迎全国专家来到四川大学华西医院进行指导和交流。希望通过多台复杂手术的实况转播,能够加深各位同仁的专业认知水准,积淀实用高效的操作技巧,为推动西南地区CTO介入发展贡献一份力量。


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贺勇教授发言


韩雅玲院士:薪火相传二十载,共攀CTO介入治疗高峰


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韩雅玲院士致辞


  本次系列活动发起人、中国人民解放军北部战区总医院韩雅玲院士在开幕式致辞中提到:热烈欢迎大家参加CTO in ARMS成都站活动。薪火相传,生生不息,20年前的CCTIO版块逐渐孕育发展成为今天的CTO in ARMS,一代代心血管人秉承“患者利益第一”的理念,坚定“攻克CTO”的必胜信念,不断努力,活动受到了全国CTO术者的广泛关注。韩院士介绍,本次活动是战友CTO介入创新协作组(CTO IN ARMS)的主要活动之一,旨在通过CTO手术转播和教学,并穿插病例精读和理论授课等多种鲜活方式,推广CTO新技术,促进所有成员单位对CTO介入治疗以及相关科研能力共同提高,为我国培养更多优秀心血管介入治疗人才。通过系列活动的举办,为中国更多优秀的CTO术者和医师提供展示自我的平台和进一步提高诊疗水平机会,使优秀手术策略及有效技术手段进一步传播,促进我国CTO介入水平再上新台阶。


指尖锋芒书写诣术 手术转播精彩集萃


  上半场手术转播环节由贺勇教授、荆全民教授、王耿教授、许勇教授、赵林教授、陈勇教授、王勉教授、李成祥教授、郑庆昆教授担任主持嘉宾,金泽宁教授、吕湛教授、宋耀明教授、刘海伟教授、彭珂教授、王华教授、周名纲教授担任讨论嘉宾。四川大学华西医院李晨教授、贺勇教授、王华教授,中国人民解放军北部战区总医院荆全民教授、成都市第三人民医院周名纲教授分别带来精彩手术转播。


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  李晨教授带来首个CTO病例转播,患者为55岁男性,既往烟酒嗜好四十余年,合并有高血压病、糖尿病,两月前曾因急性心肌梗死接受PCI治疗。此次造影提示LAD及LCX内原支架通畅,RCA近段闭塞,双侧造影提示RCA走形迂曲并且CTO病变入口不明确。点评专家王耿教授认为,可首先尝试正向策略,使用软导丝试探CTO病变的路径,考虑RCA明显迂曲,且患者逆向侧支较好,必要时启动逆向策略。首先尝试正向策略,在Cosair微导管辅助下使用XTR导丝多次尝试仍难以通过闭塞段,使用IVUS检查辅助判断闭塞段的入口后,使用XTA导丝成功进入病变开口但行进困难,升级为Gaia 2导丝顺利通过病变,经IVUS证实导丝全程位于血管真腔内且血管钙化明显,更换工作导丝使用棘突球囊扩张并顺利置入两枚支架,手术取得圆满成功。李晨教授总结,导丝行进前使用IVUS评估病变入口情况,可提高后续操作的安全性以及工作效率。


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  贺勇教授带来了LAD-CTO病变一例,患者为54岁男性,既往吸烟史多年,合并高血压、糖尿病、高脂血症,RCA曾接受PCI治疗,造影提示LAD分出对角支后完全闭塞。贺勇教授提出:患者合并心力衰竭(EF值为30%),因此术前评估尤为重要,明确患者是否可以从CTO手术中获益是进行手术的前提,术前对患者行心肌磁共振检查提示:左室壁、侧壁及心尖延迟强化厚度小于50%,并且无明显的左室重构,因此患者具备血运重建的指征,成功的血运重建及合适的药物治疗对延缓心肌重构、改善症状具有重要意义。此次造影提示左主干合并病变、LCX闭塞,LAD-CTO病变入口不明确,RCA向LAD的侧支循环良好。手术过程首先将正向导丝送入对角支,于对角支内行IVUS辅助判断病变入口。尝试XTA导丝行进但走形于内膜下,使用Gaia 3导丝行平行导丝技术成功通过CTO闭塞段,经对侧造影证实导丝位于血管真腔内。更换导丝后行球囊扩张并成功置入支架,手术成功。贺勇教授指出:第一根导丝处于恰当的位置是使用平行导丝技术的重要前提,第一根导丝距离血管内膜越近,平行导丝技术成功率越高,此外,第二根导丝的选择应考虑使用穿透性较强的导丝,精准操控第二根导丝可提高CTO病变的处理效率。贺教授总结:规范化的CTO介入治疗首先要做到手术指征评估,考虑患者是否能从血运重建获益,十分关键。


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  荆全民教授为我们带来RCA-CTO病变一例,患者为40岁男性,LCX接受PCI治疗,外院尝试开通RCA中段CTO病变失败。荆全民教授提出,RCA虽然较为粗大,但不久前曾行RCA的正向尝试未成功,给此次手术带来困难,因此必要时考虑启动ADR治疗。此次造影提示间隔支侧支不明显,因此首先尝试正向策略。荆全民教授使用右前斜体位将XTR导丝送至病变近端但前进困难,导丝升级为Gaia 1,在微导管辅助下小心地操控塑形后的Gaia 1导丝至RCA后三岔前,继续前进导丝困难,导丝升级为Gaia 3、Conquest Pro导丝前进方向仍位于上次手术造成的假腔内,决定启动导丝Knuckle,回撤微导管至病变开口位置,使用XT导丝进行Knuckle,荆全民教授指出行Knuckle时,充分的回撤可提升导丝位于真腔的可能性,并且对于Knuckle环的操控应该类似于对正向导丝的操控,及时调整方向。经过荆全民教授耐心的操作,在微导管支撑下小心地操控XT导丝向前推进,至RCA后三叉处不断调整Knuckle环方向,多体位证实Knuckle环接近闭塞部位,跟进微导管后更换Conquest Pro导丝进行穿刺,进过不断调整,导丝最终行进至PL内,跟进微导管后更换工作导丝至PL远端。经IVUS证实,导丝全程位于血管真腔内,经球囊扩张,成功置入支架,并且分支血管保留完好,手术取得圆满成功。


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  周名纲教授带来了LAD-CTO一例,患者为68岁女性,4月前在外院接受LCX-PCI治疗,此次造影提示LCX支架通畅,LAD根部闭塞,逆向侧支血管较细小,LAD远端存在废用性萎缩。专家讨论认为,LAD开口不明确,进行正向操作可能会对LAD造成不损伤,可考虑首先行IVUS检查判断LAD开口位置,如正向操作难以奏效可考虑启动逆向策略或者ADR。首先尝试正向策略,周教授使用XTA导丝找寻LAD开口位置,多次尝试后未能进入LAD开口,导丝升级为Gaia 1导丝后顺利前行,经LCX内导丝行IVUS证实Gaia1导丝行走于LAD血管真腔内,跟进微导管后更换为较柔软的XTA导丝继续寻找路径,XTA导丝顺利进入对角支,使用直径为1.0mm球囊扩张血管,随后工作导丝顺利进入LAD远端。行IVUS检查证实导丝位于血管真腔内,LAD闭塞段有散在钙化。考虑LAD远端细小,与近段的直径差较大,因此周教授决定支架远端落脚点定在LAD与对角支分叉处。经球囊扩张后成功置入支架,手术成功。


  下午场的手术转播由贺勇教授、李刚教授、仇玉民教授、付秋玉教授、李晨教授、刘童教授、王斌教授担任主持,窦克非教授、刘剑雄教授、汝磊生教授、陈应忠教授、韩虎魁教授、何森教授、刘明晖教授参与讨论,四川大学华西医院王勉教授,王华教授、中国人民解放军北部战区总医院王耿教授、成都市第三人民院周名纲教授、中国人民解放军北部战区总医院王斌教授、四川大学华西医院何森/李晨教授分别带来精彩手术转播。


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  王耿教授带来RCA-CTO病变一例,患者为45岁男性,半年前LAD、LCX接受PCI治疗,4月前尝试开通RCA病变未成功。此次造影提示左侧支架通畅,RCA近段完全闭塞,左向右侧支循环欠佳。经专家组讨论,考虑既往尝试开通失败的病史,此次手术难度较大,此外患者逆向侧支并不明显,因此主要考虑正向策略,必要时启动逆向作为路标以辅助正向操作,如仍难以通过闭塞段则启动ADR。首先尝试XTR导丝难以通过闭塞段,更换Gaia 1、Gaia3导丝效果欠佳,决定启动逆向策略。逆向导丝经间隔支成功送至RCA中段,根据逆向导丝位置重新调整正向导丝方向,最终使用Reverse-CART技术成功将逆向导丝送入正向的Guidezilla内,手术成功。


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  王勉教授演示RCA中段CTO病变一例,患者3月前在外院接受介入治疗失败,RCA近中段弥漫的夹层,手术难度较大,此次双侧造影提示RCA较细小,主要的闭塞段位于RCA第二弯曲处,左向右的逆向间隔支侧支循环较好。首先在微导管支撑下尝试XTR导丝未能通过闭塞段,导丝升级为Gaia 2但行走于内膜下,更换Piolt 200导丝反复调整方向行走至后三叉部位,但经造影证实导丝仍行走于内膜下。更换为CP 12导丝后,经过谨慎地调整方向,最终成功穿刺进入RCA远端,对侧造影提示导丝走形正确。交换工作导丝后行IVUS证实导丝位于血管真腔内,对侧造影辅助支架定位,支架成功置入,手术成功。


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  王斌教授带来LAD-CTO病变一例,患者为56岁女性,既往LCX接受PCI治疗。此次造影提示LAD开口闭塞,RCA向LAD存在少量逆向侧枝血管。讨论专家指出,根据患者冠脉CT以及此次造影可判断LAD开口位置,可首先尝试正向策略,必要时启动ADR。首先在微导管支撑下操控XTR导丝进入闭塞段,多体位造影提示导丝走形于内膜下,回撤微导管及导丝后再次调整导丝方向,最终导丝顺利通过闭塞段,更换导丝后经IVUS检查导丝位于血管真腔内,行球囊扩张后置入支架,手术成功。


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  王华教授为我们带来RCA-CTO一例,患者为41岁男性,一月前曾接受LAD、LCX的PCI治疗,此次造影提示RCA第一弯曲后完全闭塞,第二弯曲处重度狭窄,自身桥血管前向供血较好,逆向间隔侧支血管条件欠佳。首先尝试正向策略,尝试XTR导丝未能通过闭塞段,Gaia 2、CP 12导丝通过第一弯曲后行走于内膜下,继续更换为Piolt 200导丝继续行进,反复调整导丝方向后顺利通过病变部位到达RCA远端,手术成功。


  精彩手术演示,线上及线下青年术者大开眼界,意犹未尽。荆全民教授、贺勇教授、王勉教授、周名纲教授充分利用会议时间及珍惜交流机会,再接再厉分别又进行一例复杂CTO介入手术演示及教学,虽然过程惊心动魄,最终拨开云雾,成功完成手术,会议当天共演示13台CTO全部获得成功!


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  在手术转播过程中,还穿插了聚焦热点话题的精彩分享。首都医科大学附属北京安贞医院赵林教授带来《CTO介入治疗Hybrid策略中的ADR地位》,介绍Hybrid在CTO介入治疗应用方法;中国人民解放军西部战区总医院彭柯教授带来《左主干病变合并旋支CTO处理1例》,LM严重病变合并LAD或LCX血管CTO情况,处理CTO时往往患者可能会有症状,要严密监测患者症状体征;空军军医大学第一附属医院李成祥教授带来《ADR的启动时机和操作要点》,分享Stingray球囊指引导丝重回真腔要点;中国人民解放军北部战区总医院荆全民教授带来《kuncle导丝技术和应用》,CTO介入需要医生全方位技能,要建立清晰介入治疗思路,在实践中反复体会,总结经验;四川省人民医院韩虎魁教授带来《双支CTO介入治疗一例》,为我们传授双支CTO介入治疗几点临床经验;中国医学科学院阜外医院窦克非教授带来《IVUS指导CTO介入治疗》分享,特别指出IVUS可以明确CTO开通后导丝走行,有助于理解手术过程,提高成功率,开通CTO后,IVUS可以指导支架植入。


【医学之路 砥砺前行】

  本次冠脉介入进阶培训项目以实操问题和技巧为导向,深度聚焦冠脉介入治疗领域的热点和重点话题,通过手术实战转播以及一线专家关键环节讲解,促进大家对CTO病变的进一步理解,为国内心血管介入同道们搭建了一个思想碰撞、技术交流、观念创新与思维交汇融合的学术交流平台,更好地推动冠脉介入领域精准治疗理念、手术规划及技术的普及和应用,对于我国心血管病学科未来发展具有深远的指导意义。期待下次的学术之旅!

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