葛均波

复旦大学附属中山医院,心内科主任

黄东

复旦大学附属中山医院,心内科

【AHA2019】ERUPTION研究:减少无复流,优化STEMI患者心肌再灌注,专家亮出中国方案

  (365医学网 分享)2019年11月16~18日在美国费城召开的美国心脏协会(AHA)2019年会上,来自复旦大学附属中山医院黄东教授汇报了ERUPTION研究结果,成为中国唯一入选的最新临床研究(Featured Clinical Trial),其结果受到与会专家的极大关注。


  随着近年来胸痛中心建设在全国各地的加速推进,越来越多的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者得到及时的再灌注治疗。尽管直接PCI较静脉溶栓治疗相比,可明显增加STEMI患者冠脉通畅率,但 PCI术后心肌组织的无复流现象仍时有发生,心肌无复流已成为当今冠脉再灌注治疗不能实现心肌“有效再灌注”的主要障碍,是STEMI患者病死率不能进一步降低的主要原因。


  心肌无复流是指心外膜冠脉闭塞经溶栓或急诊介入治疗已得到正常开通,但由于微循环水平血液仍不能完全恢复,使缺血心肌组织无有效再灌注的现象,其发生的主要机制与PCI术后斑块与血栓受挤压脱落导致远端微血管栓塞有关。心肌无复流的结果是无复流区域心肌坏死,梗死范围扩大,心室扩张、重构,患者心功能严重低下,心力衰竭、心脏破裂及恶性心律失常等严重并发症发生率升高。寻求更安全有效的途径,以进一步改善STEMI患者急诊PCI手术效果是国际心血管介入专家近几年一直研究的目标。


  为实现早期恢复STEMI患者心肌再灌注、缩小梗死面积、减少无复流的发生率和改善预后,复旦大学附属中山医院心内科葛均波院士提出:是否可以在把血栓抽吸出的基础上,于梗死相关冠脉内在血栓形成处注射小剂量溶栓药物,以减少血栓脱落导致微循环栓塞和无复流风险,同时避免非选择性大剂量溶栓药物带来的出血风险。其领导的团队基于这项科学假设,联合上海11家医院开展了这项前瞻性、多中心、随机对照临床研究——ERUPTION研究。


  该研究从2015年11月至2017年7月,入选了345例年龄在18~75岁发病12小时之内行急诊PCI术的STEMI患者,术中在导丝通过闭塞部位后,先进行血栓抽吸,然后随机通过抽吸导管于闭塞近端注射新一代溶栓药物重组人尿激酶原(pro-UK,普佑克)20mg或抗血小板药物替罗非班,同时另设对照组注射生理盐水。结果发现重组人尿激酶原和替罗非班能明显改善冠脉血流灌注,同时心电图ST段回落程度和CKMB峰值均显著改善,提示心肌梗死面积的较少,心超检查随访发现患者的心脏功能也得到改善。此外,原本担心的出血问题并没有显著增加,各组大出血发生率无明显差别。


  本课题创新性提出改变用药途径——即在急诊PCI支架植入前、血栓抽吸术后,经抽吸导管选择性给药,通过增加靶血管内局部药物浓度,增加溶解血栓的效果,减少无复流的发生,同时减少了患者全身溶栓药的剂量,减低患者溶栓后出血风险。此外该研究选择了天士力生物医药股份有限公司生产的国家“十一五”重大创制Ⅰ类生物新药重组人尿激酶原,也是该试验成功的关键。作为一种通过基因工程方法制备的一种新型纤溶酶原激活剂,重组人尿激酶原主要作用于血栓部位的纤维蛋白,进入血液后可以跟吸附在血栓纤维蛋白上面的纤溶酶结合,进而使血栓纤维蛋白部分溶解。血栓纤维蛋白部分溶解后,暴露其E-片段,这个E-片段可以使重组人尿激酶原发生级联放大作用,迅速激活结合在该片段上的纤溶酶原,使其活性增加500倍,达到溶栓效果。与目前临床使用的第一代和第二代溶栓药物尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶等相比,重组人尿激酶原具有溶栓特异性强、开通率高、出血少、副作用小等特点,是最新一代疗效强大、安全性高的溶栓药物。


  ERUPTION研究提出的血栓抽吸联合选择性应用重组人尿激酶原的方案在目前强效抗血小板治疗和支架治疗的基础上,为改善STEMI患者的心肌血流灌注及预后提供了一种新方案,也为溶栓治疗提供了新视角,凸显了新的治疗价值。


  期待该方案的完善和推广可改进STEMI患者救治的效果,降低致死率和致残率,为重症心血管疾病救治提出“中国方案”。

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