王磊

中南大学湘雅医院,血管外科主任

潘柏宏

中南大学湘雅医院,血管外科主任

杨璞

中南大学湘雅医院,普通外科无

王伟

中南大学湘雅医院,血管外科无

黄建华

中南大学湘雅医院,血管外科主任

美国血管外科学会2018年腹主动脉瘤诊治指南解读

1、关于AAA 的筛查方式及筛查对象

  指南肯定了多普勒超声在AAA患者筛查中的地位。多普勒超声作为一种简便和无损的检查方式,同时具有精准性,重复性和有效性的优点,是AAA筛查及术后随访复查的首选方法。新指南指出,女性也应纳入超声筛查对象(推荐等级:1;证据质量:A)。这是基于研究发现相较于男性,女性患者虽然其发病率更低,但动脉瘤破裂的比例较男性明显偏高,所以对于女性患者,常规超声筛查在实际临床工作中尤为重要。


  2、对于收治AAA 患者医疗中心资质的要求


  指南推荐,对于收治A A A 患者的医院或者医学中心,每年至少应该实施10例以上的AAA手术,且围术期病死率及EVAR中转开腹率不应超过2%。医疗中心每年施行的手术数量与围术期病死率直接相关,当每年施行的手术数量达到30例以上时,其围术期生存率才较为满意。


  3、动脉瘤破裂患者治疗时间窗


  AAA 破裂是一种极其凶险的外科急腹症,病死率高达80%。指南指出,对于AAA破裂的患者,从出现破裂到干预治疗的时间不应超过90 min,基于此,推荐了一个“30-30 - 30 min”的时间框架。

 

4、AAA 患者术前心脏评估

  AAA好发于长期吸烟的老年男性,通常伴有COPD或者冠心病。研究发现,AAA术后患者的5年生存率不到70%,心肺相关并发症是导致OSR或EVAR术后早期和晚期病死率的首要原因。所以对于A A A 患者, 不管是行EVAR或者OSR , 术前常规心脏评估都至关重要。


5、他汀类药物和β 受体阻滞剂在AAA 中的应用


  指南推荐围术期常规使用他汀类药物。其原因并非他汀类药物对于限制AAA患者的瘤体增长有一定的作用,而是因为他汀类药物可通过稳定斑块,改善稳定心血管疾病,带来明显益处,且其副作用相对较小。


6、术中副肾动脉的保留与否


  术中决策是否保留副肾动脉,应当充分考虑动脉瘤直径、副肾动脉血供,以及现存的肾脏疾病等相关因素。指南推荐:若副肾动脉直径≥3 mm,或供应了超过1/3肾组织,则行EVAR或者OSR的时候应保留副肾动脉,尤其对于已经存在肾功能不全的患者而言更应如此(推荐等级:2;证据质量:C)。


7、血栓的预防


  AAA术后血栓的预防,一直是血管外科医师的重中之重。目前公认:对于所有行OSR或者EVAR 的患者术后应常规行间歇性气压治疗, 以及鼓励早期下床活动等血栓预防措施。(推荐等级:1; 证据质量:A)。指南指出,对于ORS术后充分评估后为中危或高危血栓风险同时为低危出血风险的患者,可谨慎使用低分子肝素。


8、移植物感染的诊断与预防


  移植物感染是血管移植术后少见并发症,目前报道其发生率约为1~6%。移植物感染的诊断一般通过临床表现与实验室诊断,如果患者术后出现不明原因疼痛,脓毒症,腹股沟渗液,假性动脉瘤形成,同时实验室检查结果为非特异性的炎症表现:白细胞计数升高、血沉增快、C-反应蛋白(CRP)升高等, 应当重点怀疑移植物感染。(推荐等级:1;证据质量:A)。研究发现,在动脉重建手术中,术前预防性用抗生素可有效降低伤口感染及早期移植物感染的风险。一般推荐静脉注射第一代头孢,如果患者对青霉素过敏时,可术前30 min用万古霉素。


9、内漏的处理


  内漏为A A A 行E V A R 常见的术后并发症, 其发生率约为2 0 % ~ 4 7 % , 可分为四型 。研究表明,I型内瘘会逐渐进展,其囊腔压力会逐渐增高,破裂风险也逐渐增大,所以指南推荐:对于I 型内瘘,应当积极进行干预(推荐等级:1 ;证据质量:B)。对于II型内瘘,50%的II型内瘘会逐渐自愈, 不需要干预且I I 型内瘘结局不唯一,2 5 %患者囊腔逐渐减少,5 0 % ~ 7 0 %患者囊腔保持稳定,25%患者其囊腔直径增大。所以指南推荐:仅当其瘤体逐渐增大时,需要主动进行干预,而对于无扩张的患者,定期监测即可。III型内瘘多为置入移植物时,因输送器械误伤支架或织物所致,对于所有的III型内瘘,都应积极干预,方式首选腔内治疗(推荐等级:1;证据质量:B)。对于I V 型内瘘,可不必积极干预,定期观察监测即可,因为I V 型内瘘织物上的裂孔可由于血液凝块堵住小孔后自行消失,患者可自愈,但若裂孔较大时,应当主动干预。需要特别注意的是,对于I 型内瘘或者瘤体进行性增大的I I I 型内瘘型腔内干预失败时,需及时转开放手术治疗(推荐等级:1;证据质量:B)。


  原文来源:中国普通外科杂志

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