程震锋

浙江省湖州市中心医院,心内科无

复杂PCI遇上高出血风险,DAPT时间短还是长?

 

【背景】

  复杂PCI术后有较高的缺血风险,长期双抗血小板治疗(DAPT)能减轻这种风险。然而如果伴随高出血风险,到底是短期还是长期DAPT哪个应该优先考虑还不清楚。


【目的】

  本研究探讨了冠状动脉支架植入术后临床预后的缺血(PCI复杂性)和出血(通过PRECISE-DAPT评分)的风险,和冠状动脉支架植入术后DAPT持续时间的影响。


【方法】

  复杂PCI定义为有以下任何一个符合:植入≥3个支架、≥3处病变植入支架、分叉病变支架植入、支架长度>60 mm、慢性闭塞病变(CTO)。随机分配患者的DAPT时间,按PRECISE-DAPT评分高出血风险(≥25)和非高出血风险(<25)来评估缺血与出血风险。


【结果】

  8个随机研究纳入14963例患者,有3118例接受了复杂PCI,并经历了更高的缺血性事件,总体出血事件不增加。长期DAPT降低非高出血风险患者的缺血事件,无论是复杂PCI患者(绝对危险度:?3.86%)还是非复杂PCI患者(绝对风险差:?1.14%)。但在高出血风险患者长期DAPT却不相同。长期DAPT仅在高出血风险患者的出血风险增加,与PCI复杂无关。


【结论】

  接受复杂PCI的患者发生缺血性事件的风险较高,但只有在高出血风险等特征不存在的情况下才能受益于长期DAPT。当出血大于缺血风险时,应对DAPT的持续时间进行权衡。


【晨读感悟】
  PRECISE-DAPT和DAPT评分分别是评估短期或标准、标准或延长DAPT的两个工具。PRECISE-DAPT≥25分为高出血风险,建议短期DAPT(3-6个月),<25建议标准DAPT(12-24个月)。

 


  复杂PCI患者(定义见摘要)需要长期DAPT预防缺血事件,但遇上高出血风险的患者如何来权衡?看下图复杂PCI患者无论是高出血风险还是非高出血风险,心梗及靶血管血运重建发生率均比非复杂PCI高。但高出血风险患者出血发生率显然更高,不管是否PCI复杂。

 


  4种患者短期(3-6个月)和长期DAPT(12-24个月)的缺血事件。


  1、非高出血风险+非复杂PCI   短期与长期DAPT接近
  2、非高出血风险+复杂PCI      短期比长期DAPT高
  3、高出血风险+非复杂PCI      短期与长期DAPT接近
  4、高出血风险+复杂PCI         短期比长期DAPT略低


 

  

  4种患者短期(3-6个月)和长期DAPT(12-24个月)的出血事件。


  1、非高出血风险+非复杂PCI   短期与长期DAPT接近
  2、非高出血风险+复杂PCI      短期与长期DAPT接近
  3、高出血风险+非复杂PCI      短期比长期DAPT低
  4、高出血风险+复杂PCI         短期比长期DAPT低

 


  综合上面数据作者汇总成下面的风险图,可以得出以下结论:


  1、高出血风险患者无论PCI是否复杂,短期(3-6)DAPT好一些。缺血事件不比长期DAPT高,出血后会停止DAPT导致缺血事件发生风险增加是其中可能的原因。


  2、非高出血风险患者无论PCI是否复杂,长期(12-24个月)DAPT更好,复杂与非复杂PCI获益差别不大。但当ACS作为附加因素时,长期DAPT获益在复杂PCI患者更有意义。

 


  原文:http://www.onlinejacc.org/content/73/7/741


 

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